Кристофер Дэр.

Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

(страница 3 из 23)

скачать книгу бесплатно

Разумеется, описанная здесь «типичная модельная ситуация» соответствует далеко не всякой конкретной ситуации при лечении психоанализом, и поэтому приходится вносить необходимые изменения в техническую процедуру лечения. Эти изменения получили название «параметров метода» (Eisler, 1953), но введение таких «параметров» (например, изменение положения пациента во время сеанса из лежачего в сидячее или изменение частоты сеансов) рассматривается, с точки зрения основной модели психоанализа, лишь как временное вспомогательное средство. В этом отношении методы психоанализа решительно отличаются от других форм психотерапии, в которых параметры используются весьма широко. На четвертом этапе психоанализа были проведены успешные попытки приспособить психоаналитический метод к лечению конкретных видов психических нарушений.

Приведенное выше краткое упрощенное описание (первые две главы) служит вступлением к более подробному рассмотрению некоторых упомянутых здесь клинических понятий. Далее мы расскажем об исторических перипетиях, происшедших с каждым понятием в контексте его клинического применения, а также о двусмысленности некоторых значений и многозначности использования психоаналитических терминов. Мы попытаемся также отыскать ту границу, в пределах которой такие понятия могут быть использованы в ситуациях, отличных от классического психоаналитического лечения.

Одной из особенностей психоаналитического процесса, заслуживающей, на наш взгляд, особого внимания, является часто встречающаяся регрессия. Хотя термин «регрессия» используется и психоаналитической теории в нескольких смыслах, здесь он будет употребляться в одном специфическом значении, а именно, как возвращение прошлых моделей поведения, часто связанных с младенческим периодом жизни пациента, давно утраченных или подвергшихся значительному изменению. Подобная регрессия является, по-видимому, характерным этапом психоаналитического процесса, однако то же явление можно наблюдать и вне аналитической ситуации. Достаточно вспомнить, как маленькие дети в моменты стресса теряют контроль над опорожнением кишечника, что характерно для послеродового периода развития, или каким капризным и беспомощным становится ребенок (а иногда и взрослый) во время болезни. Подобные и другие регрессии, касающиеся любой функции человеческого организма, могут быть временными или достаточно стойкими, продолжительными, протекать в легкой или сильной форме. Чаще всего они возникают в критические фазы развития индивида и могут рассматриваться как нормальное явление, исключая те случаи, когда длятся необычно долго и носят тяжелый характер (Freud A., 1965).

В психоаналитическом лечении одна из функций состоит в том, чтобы позволить регрессии идти своим ходом или даже способствовать ей в ходе психоаналитического процесса. Чаще всего тенденции к регрессии появляются в момент развития явлений переноса и проявляются в форме возвращения характерных для периода детства желаний, ощущений, фантазий, моделей ассоциаций, а также в отношении пациента к своему психоаналитику.

Однако, являясь эффективным средством, позволяющим извлечь убедительную и важную информацию, связанную с прошлым пациента, регрессия иногда принимает вредный и разрушительный характер. Особенно часто она бывает сильной и продолжительной у пациентов, вообще имеющих склонность к регрессии. Такие пациенты могут испытывать затруднения в том, чтобы не утратить способность самонаблюдения и инсайта, являющиеся необходимой частью аналитического лечебного альянса (см. главы 3 и 11). Степень, в которой различные психоаналитики (сознательно или бессознательно) поощряют тенденции к регрессии, по-видимому, сугубо индивидуальна.

Как следствие нормальной психоаналитической регрессии нередко имеют место случаи, когда на каком-то этапе лечения пациент начинает требовать со стороны аналитика знаков внимания, поощрения и симпатии; с другой стороны, у него могут возникнуть и враждебные чувства. Такое поведение может стать важным источником информации для понимания ранних взаимоотношений пациента с окружающими, например, с излишне строгой и сдержанной матерью или же, наоборот, излишне любящей и снисходительной. Подобная информация может дать интересный материал для понимания проблем и сложностей, переживаемых пациентом в зрелом возрасте. Однако, если такая потребность в симпатии со стороны психоаналитика или, наоборот, враждебность к нему становятся отправной точкой отношения пациента к аналитику и тот оказывается не в состоянии через соответствующую интерпретацию или другими методами участия изменить эту тенденцию, то возможности продолжать психоаналитическую работу уменьшаются, а в некоторых случаях и вовсе утрачиваются. Так обстоит дело при некоторых специфических формах переноса (глава 5).

Ряд исследователей указывает на важность способности пациента к регрессии, как в психоаналитической ситуации, так и вне ее. Например, Крис (Kris, 1952) отмечает значение способности к контролируемой и временной регрессии для успешной деятельности в творческих профессиях. Винникотт (Winnicott, 1954) и Балинт (Balint, 1934, 1949, 1965, 1968) подчеркивают важность регрессии как средства доступа к информации, которая недостижима с помощью других способов. Разработанное Винникоттом понятие «поддерживающей среды» (holding environment) и его рассуждения по поводу транзитивных явлений (Winnicott, 1951) подвели исследователей к идее о том, что аналитическая ситуация может явиться для пациента «транзитивным пространством», и в этой ситуации он, чувуствуя себя в безопасности в своем общении с психоаналитиком, может позволить себе впасть впасть в регрессию, экспериментировать с новыми идеями и испытывать различные способы разрешения своих внутренних проблем (см. Adler, 1989; Giovacchini, 1987a). Балинт говорит об этом как о «регрессии во имя прогресса». Следует отметить, что, хотя термин «регрессия» используется в нескольких значениях в работах Фрейда, в данной главе мы касаемся лишь того, что он называл регрессией формальной, при которой «примитивные способы выражения выполняют роль обычных», и регрессии темпоральной (временной), «когда происходит возвращение к прежним психическим структурам» (Фрейд пишет об этом в сделанном им в 1914 году дополнении к «Толкованию сновидений», Freud, 1900a). Однако регрессию было бы ошибочно рассматривать лишь как «возвращение к прошлому»; ее можно считать и в каком-то смысле «освобождением», при котором в специфических обстоятельствах аналитической ситуации проявляются некоторые текущие бессознательные тенденции. В их число входят различные формы «экстернализации» внутренних процессов и отношений, основывающихся на проекции и проективной идентификации (см. главы 4, 5, 6).

Регрессия может послужить источником ценной аналитической информации, которая может оказаться чрезвычайно полезной при проведении психоанализа, хотя на эту информацию не следует полагаться как на самостоятельного терапевтического агента; не следует также считать, что регрессия может извлечь из бессознательного какие-то аспекты очень ранних отношений матери и ребенка, отношений, которые психоаналитик не в состоянии получить другими методами. По мнению Балинта, регрессия может способствовать «наступлению новой фазы в лечении», но многие психоаналитики склонны считать, что значение регрессии как терапевтического агента в значительной степени преувеличено (см. например, Freud A., 1969). Эта точка зрения нашла свое выражение в высказывании Моделл (Modell, 1989): «Я не ставлю под сомнение справедливость клинических наблюдений Балинта и Винникотта. В том, что какие-то аспекты ранних отношений матери и ребенка могут воссоздаваться с помощью переноса, невозможно усомниться. То, что действительно вызывает сомнение, это то, что регрессию можно считать ответственной за терапевтическое воздействие психоаналитичсского процесса».

В третьей главе обсуждается значение для психоанализа лечебного альянса и некоторые аспекты роли психоаналитика в аналитическом процессе. Среди последних следует включить «поддерживающую» функцию психоаналитика и аналитической ситуации, то есть функцию обеспечения атмосферы, в которой пациент чувствует себя в безопасности и защищенности даже в тех случаях, когда наступает тяжелая регрессия (например, Balint, 1968; Khan, 1972; Modell, 1984; Spitz, 1956; Winnicott, 1954; 1965; 1971).

При описании психоаналитического процесса, которое мы дали в этом исследовании, мы прежде всего рассматривали требования, предъявляемые к пациенту, в то время как психоаналитику отводилась роль, состоявшая в том, чтобы попытаться понять процессы, происходящие в бессознательном пациента, и разъяснить их последнему. Однако в последние годы все больше уделяется внимания той точке зрения, что при проведении психоанализа огромное значение имеют аспекты отношений психоаналитика и пациента (напр. Bieger, 1967, 1981; Kohut, 1977; McLaughlin, 1983; Modell, 1988, 1989; Spruiell, 1983), при этом акцент делается на то, что их отношения в действительности следует рассматривать как аналитическую взаимосвязь. Отсюда та точка зрения, что психоаналитик должен оставаться при проведении анализа «нейтральным», все больше ставится под сомнение (см. Leider, 1984). В этой связи Моделл (Modell, 1988) говорит о том, что «следует признать тот факт, что процесс психологической защиты и сопротивления происходит не только интрапсихичсски, но и в контексте взаимодействия двух личностей. Вследствие этого, следует обращать особое внимание на процесс коммуникации и процесс образования связи между пациентом и психоаналитиком».

Способность психоаналитика создать соответствующую атмосферу имеет огромное значение. Лечение с помощью психоанализа не есть просто процесс превращения бессознательного в сознательное или поддержки в усилении эго пациента и придании его эго автономности. Важно, чтобы аналитик создал соответствующий фон, на котором может осуществляться психоаналитический процесс, и восстановил связи с отщепленными аспектами самости, против которых пытается защититься психика больного. Райкрофт (Rycrofl, 1985) подчеркивает, что способность психоаналитика обеспечить такой фон зависит не только от его умения правильно интерпретировать материал, получаемый от пациента, но и в том, может ли он постоянно поддерживать в себе интерес к пациенту и сохранять с ним отношения, необходимые для успешного проведения анализа.

Глава 3
Лечебный альянс

Как мы уже указывали в главах второй и третьей, в последние годы все больше внимания уделяется отношениям между врачом и пациентом. Для характеристики этих отношений используются определенные психологические понятия. Одним из таких понятий, чаще других вырываемом из своего первоначального контекста и используемым вне его, является перенос, понятие, которое достаточно вольно используется сейчас в самых различных смыслах, включая и синоним выражения «отношения вообще». Более подробно данное понятие будет обсуждаться в четвертой и пятой главах.

В клиническом анализе проводится различие между собственно «переносом» и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, который разные исследователи называют «терапевтическим альянсом», «лечебным альянсом», «рабочим альянсом», то есть, определенным союзом между пациентом и психоаналитиком, необходимым для успешного проведения психоаналитического процесса (см. например, Curtis, 1979; Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutcheil & Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956). Помимо термина «альянс» использовались и другие обозначения. Например, Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «рациональном переносе», Стоун (Stone, 1961)) о «зрелом переносе», а Гринейкр (Greenacre, 1968) о «базовом переносе». Когут (Kohut, 1971)) упоминает о «реалистической связи» между аналитиком и анализандом. Зетцель (Zetzel, 1958) пишет об этом так: «Повсеместно признанно, что помимо трансферентного невроза в основе успешного психоанализа должны лежать последовательные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии».

Описываемое понятие знакомо многим под вывеской «терапевтический контракт» между пациентом и психотерапевтом (Menninger, 1958). Здесь подразумевается «лишенное невротичности рациональное, разумное отношение, которое складывается у пациента со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса» (Greenson & Wexler, 1969). Понятие лечебного альянса в процессе своего развития вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к нему сведено (мы еще вернемся к этому вопросу). Разграничение «лечебного альянса» и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком (таких как перенос) способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в психоаналитической ситуации: как тех, которые можно причислить к терапевтическим успехам, так и тех, что представляют собой неудачи. В психоанализе, как и в других видах лечения, способность возникновения лечебного альянса есть важный фактор, который следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лечения.

Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эго человека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эго пациента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных требований ид и сознательных требований супер-эго. Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эго пациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».

В противоположность идее терапевтического «пакта» между пациентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В своих ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд различает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные переносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, представляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаются пациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах лечения» (Freud, 1912b).

Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необходимый контакт – раппорт. Первейшей целью всякого лечения является выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовывать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятствием для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собственно переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.

Процесс выкристаллизации понятия лечебного альянса как чего-то отличного от частного аспекта переноса, вероятно, можно связать с развитием аналитической «эго-психологии». Данный аспект психоаналитического мышления развился после того, как появилась формулировка «структурной» модели мыслительного аппарата (Freud, 1923b, 1926g), в которой понятие эго рассматривалось, как организованная часть личности, связанная как с внешним миром и сознанием (супер-эго), так и с инстинктивными устремлениями (ид). Ряд исследователей (например, Hartmann, 1939, 1964; Freud A., 1965) разработали понятие функций и качеств эго, которые в известном смысле независимы от инстинктивных устремлений («автономные» функции эго), и многие исследования, посвященные лечебному альянсу в различных формах, подразумевают, что он использует такие автономные функции и отношения.

Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда можно увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который подчеркивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтическим расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусированные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ставятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существенным условием успешной психоаналитической работы. Последнее соответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком. В связи с этим Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «разумном» аспекте психики пациента и о том, что он называет «разумным переносом». Анализ психоаналитической литературы показывает, что термины «дружественный перенос», «эффективный перенос», «сфокусированные на реальности элементы», «рациональный перенос», а также способности пациента к наблюдению за собой и критическому отношению к себе часто используются как понятия эквивалентные, хотя было бы удобнее рассматривать их как отдельные элементы того, что можно назвать способностью выработать лечебный альянс. Полезные размышления по поводу элементов, входящих в широкое понятие «альянса» можно найти в работах Фридмана (Friedman, 1969), Дикеса (Dickes, 1975), Гутейля и Хевенса (Gutcheil & Havens, 1979), а также Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987).

Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее внимание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, переносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в работах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечебного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, которые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоления сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрослыми пациентами психоанализе… отношения между пациентом и аналитиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продолжении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить… эту часть объектных связей от остального переноса».

В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного альянса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам переноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы аналитического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от ключевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и сопротивления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тесно связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как самоцель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивлению, возникшему в ходе анализа и переноса».



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Поделиться ссылкой на выделенное