Коллектив авторов.

Основные направления современной психотерапии

(страница 4 из 34)

скачать книгу бесплатно

Обобщенное представление о возможностях изучения психотерапевтического процесса, предоставляемых методом САСП, сформулировано в работе У. Хенри (Henry, 1996): САСП позволяет операционализировать психодинамические конструкты и понятия таким образом, что они становятся доступны для исследования в рамках принципа конгруэнтности «проблемы лечения и результата». Это открывает путь к сопоставлению различных видов психотерапии, к построению интегративной модели психотерапии и в конечном итоге – к пониманию механизмов изменений пациентов и к возрастанию эффективности и успешности психотерапевтического воздействия в целом.

Мы надеемся, наш краткий обзор исследований по психотерапии позволяет читателю прийти к заключению, что психотерапевтическая деятельность в целом становится предметом изучения фундаментальной науки – общей психологии, клинической психологии, психолингвистики. В то же время в среде психотерапевтов-клиницистов исследовательская работа часто воспринимается как нечто чуждое самому искусству психотерапии, гармонию которого невозможно «поверить алгеброй». Подобное отношение к научному исследованию достойно сожаления, и остается только уповать, что большая информированность о проводимых исследованиях поможет изменить сложившийся стереотип.

Библиография

Alexander F. (1937) Five year report of the Chicago Institute for Psychoanalysis, 1932–1937. – Chicago, Institute of Psychoanalysis.

Benjamin L. S. (1974) Structural analysis of social behavior // Psychological Review. 81, 392–425.

Bergin A. (1971) The evaluation of therapeutic outcomes // Garfield S. L., Bergin A. E. (Eds.). Handbook of psychotherapy and behavior change. – N. Y.: Wiley, 217–270.

Bergin A. E., Lambert M. I. (1978) The evaluation of therapeutic outcomes // Garfield S. L., Bergin A. E. (Eds.). Handbook of psychotherapy and behaviour change: An Empirical Analysis. 2nd ed. – N. Y.: Wiley.

Bergin A. E., Garfield S. L. (Eds.) (1994) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. – N. Y.: Wiley.

Beutler L. E. (1979) Toward specific psychological therapies for specific conditions // J. of Consulting and Clinical Psychology. 47, 882–892.

Cross D. G., Sheehan P. W. (1982) Secondary therapist variables operationg in short-term insight-oriented and behavior therapy // British J. of Medical Psychology. 55, 275–284.

Dahl H. (1988) Frames of mind // Dahl H., K?chele H., Thom? H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. – N. Y., 51–66.

Dahl H., K?chele H., Thom? H. (Eds.) (1988) Psychoanalytic process research strategies. – N. Y.

Elliott R. (1991) Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1, 92–103.

Eysenk H. (1952) The effects of psychotherapy: an evaluation // J. Consult. Psychology. 16, 319–324.

Fenichel O. (1930) Statistischer Bericht ?ber die therapeutische T?tigkeit 1920–1930 // Rado S., Fenichel O., M?ller-Braunschweig C. (Hg.) Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut, Poliklinik und Lehranstalt. – Wien: Int.

Psa. Verl., 13–19.

Flader D., Grodzicki W. D., Schr?ter K. (1982) Psychoanalyse als Gespr?ch: Interaktionsanalytische Untersuchungen ?ber Therapie und Supervision. – Frankfurt/M, Suhrkamp.

Gill M. M., Hoffman I. S. (1982) Analysis of transference. Vol. II. Studies of nine audio-recorded psychoanalytic sessions. – N. Y.: Intern. Univ. Press.

Goldstein A. P., Stein N. (1976) Prescriptive psychotherapies. – N. Y.: Pergamon.

Greenberg L., Pinsof W. (Eds.) (1986) The psychotherapeutic process: A research handbook. – N. Y.: Guilford.

Henry W. P. (1996) Structural Analysis of Social Behaviour as a Common Metric for Programmatic Psychopathology and Psychotherapy Research // J. of Consulting and Clinical Psychology. 64, 6, 1263–1275.

Henry W. P., Schacht T. E., Strupp H. H. (1990) Patient and therapist introject, interpersonal process and differential psychotherapy outcome // J. of Consulting and Clinical Psychology. 58, 768–774.

Henry W. P., Schacht T. E., Strupp H. H. (1986) Structural Analysis of Social Behavior: Application to a study of interpersonal process in differential psychotherapeutic outcome // J. of Consulting and Clinical Psychology. 54, 27–31.

Horowitz M. Z. (1979) States of mind: Analysis of change in psychotherapy. – New York/London.

Howard H. I., Kopte S. M., Krause M. S., Orlinsky D. E. (1986) The dose-effect relationship in psychotherapy // American Psychologist. 41, 159–164.

Jones E. (1936) Report of the Clinic Work. London Clinic of Psychoanalysis.

K?chele H. (1992) Psychoanalytische Psychotherapieforschung // Psyche. 46, 3, 259–285.

K?chele H., Strauss B. M. (1998) Approaches and Methods in Psychotherapy Research or Do we need Empirically Validated / Supported Treatments. – Motevideo.

Kazdin A. (1994) Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research // Bergin A., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change, 4th ed. – N. Y.: Wiley, 19–71.

Kellner R. (1975) Psychotherapy in psychosomatic disorders: A survey of controlled outcome studies // Archives of General Psychiatry. 35, 1021–1028.

Kernberg O. F., Bursteine E. D., Coyne L., Appelbaum A., Horwitz L., Voth H. (1972) Psychotherapy and psychoanalysis. Final report of the Menninger Foundation // Bull. Menninger Clin. 36, 3–275.

Kiesler D. (1973) The process of psychotherapy. – Chicago: Aldine.

Kiesler D. (1983) The interpersonal circle: A taxonomy for complementarity in human transactions // Psychol. Rev. 90, 3, 185–214.

Krause R. (1988) Eine Taxonomie der Affekte und ihre Anwendung auf das Verst?ndnis der «fr?hen» St?rungen // Psychotherapy and Medical Psychology. 38, 77–86.

Krause R., Luetolf P. (1988) Facial Indicators of transference processes within psychoanalytic treatment // Dahl H., K?chele H., Thom? H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. – N. Y., 241–256.

Lambert M., Bergin A. (1994) The effectiveness of psychotherapy // Bergin A., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. – N. Y.: Wiley, 143–189.

Lambert M., Hill C. (1994) Assessing psychotherapy outcomes and processes // Bergin A., Garfield S. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change. 4th ed. – N. Y.: Wiley, 72–113.

Luborsky L., Bachrach H., Graff H., Pulver S., Christoph P. (1979) Preconditions and consequences of transference interpretations: A clinical-quantitative investigation // J. of Nervous and Mental Disease. 167, 391–401.

Luborsky L., Schimek J. (1964) Psychoanalytic theories of therapeutic and developmental change: implications for assessment // Worche P., Byrne T. (Eds.) Personality change. – N. Y.: Wiley.

Luborsky L., Singer B., Luborsky L., (1975) Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 32, 995–1008.

Luborsky L., Crits-Christoph P., Mintz J., Auerbach A. (1988) Who Will Benefit From Psychotherapy. – N. Y.: Basic Books.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1975) Morris and Suckerman reply // J. of Consulting and Clinical Psychology. 43, 585–586.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1974) The importance of therapeutic relationships in systematic desensitization // J. of Consulting and Clinical Psychology. 42, 148.

Morris R. J., Suckerman K. R. (1974) Therapist warmth as a factor in automated systematic desensitization // J. of Consulting and Clinical Psychology. 42, 244–250.

Nicholson R. A., Berman J. S. (1983) Is follow-up necessary in evaluating psychotherapy? // Psychological Bulletin. 93, 261–278.

Rachman S., Wilson G. T. (1980) The effect of psychological therapy: Second enlarged edition. – N. Y.: Pergamon.

Rogers C. R. (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change // J. Of Consulting Psychology. 21, 95–103.

Russell R. (1987) Language in psychotherapy: Strategies of discovery. – N. Y.: Plenum.

Shapiro D., Firth J. (1987) Prescriptive versus exploratory psychotherapy. Outcomes of the Sheffield Psychotherapy Project // British J. of Psychiatry. 151, 790–799.

Shapiro D. A., Shapiro D. (1982) Meta-analysis of comparative theory outcome studies: A replication and refinement // Psychological Bulletin. 92, 581–604.

Spence D. (1993) Traditional case studies and prescriptions for improving them // Miller N. et al. (Eds.) Psychodynamic treatment research. A handbook for clinical practice. – N. Y.: Wiley.

Stiles W. B., Shapiro D. A., Elliott R. (1986) Are all psychotherapies equivalent? // American Psychologist. 41, 165–180.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 1 // Archives of General Psychiatry. 37, 595–603.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 2 // Archives of General Psychiatry. 37, 708–716.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 4 // Archives of General Psychiatry. 37, 974–945.

Strupp H. H. (1980) Success and failure in time-limited psychotherapy: With special reference to the performance of a lay counsellor // Archives of General Psychiatry. 37, 831–841.

Strupp H., Schacht T., Henry W. (1988) Problem-Treatment-Outcome congruence: A principle whose time has come // Dahl H., K?chele H., Thom? H. (Eds.) Psychoanalytic process research strategies. – N. Y., 1–14.

Sullivan H. S. (1953) The interpersonal theory of psychiatry. – N. Y.: Norton.

Wallerstein R. S. (1986) Forty-two lives in treatment: A study of psychoanalysis and psychotherapy. – N. Y.: Guilford.

Wallerstein R. S., Robbins L., Sargent H., Luborsky L. (1956) The psychotherapy Research Project of the Menninger Foundation: Rationale, Method and Sample Use. First Report // Bull. Menninger Clin. 20, 221–278.

Weiss J. B., Sampson H. (1986) The psychoanalytic process: theory clinical observation and empirical research. – N. Y.: Guilford.

Н. Д. Семенова
Этические основы психотерапии

Этика (от греч. ethika, от ethikos – касающийся нравственности, выражающий нравственные убеждения, ethos – привычка, обыкновение, нрав) в узком смысле слова значит учение об основных принципах нравственности. Этика – нормативная наука о законах и нормах человеческого поведения.

Ф. А. Брокгауз, И. А. Эфрон. Энциклопедический словарь

Начнем с описания нескольких случаев из нашей психотерапевтической практики.

Марина, 24 года, замужняя, интеллигентная, очень ответственная, чрезвычайно привлекательная внешне женщина обратилась к нам, имея опыт предшествующей психотерапии у некоего специалиста, к которому обратилась с жалобами на депрессивное состояние, возникшее вскоре после рождения ребенка. С первых же встреч стала замечать, что нравится психотерапевту. На одной из встреч, попросив пациентку раздеться до пояса и объясняя свои действия терапевтической необходимостью, психотерапевт предпринял ряд носящих эротический оттенок прикосновений к телу пациентки. После этого пациентка вынуждена была прервать терапию у данного терапевта и искала другие возможности получения психотерапевтической помощи. На первой же встрече с нами пациентка призналась: «Я очень рада, что попала к женщине-психотерапевту…»


Людмила, 55 лет, жительница небольшого северного города, разведенная, мать двоих взрослых сыновей, один из которых прошел Афганистан и вернулся с посттравматическим стрессовым нарушением. Жалуется на депрессивное состояние с суицидальными тенденциями, отмечает также эпизоды алкоголизации. Все это связывает с состоянием сына, а также с собственной неустроенной жизнью. Приехала в Москву с целью получить психотерапевтическую помощь. Психотерапевт, занимавшийся с пациенткой телесно-ориентированной терапией, направил ее затем к нам. На одной из заключительных встреч пациентка, смущаясь, поведала нам, что однажды, после того, как ей был сделан общий массаж, они «согрешили» с терапевтом.


Александр, 28 лет, миловидный и добродушный молодой человек, женат, имеет грудного ребенка. Направлен лечащим врачом к психотерапевту по поводу психосоматического заболевания. Женщина-психотерапевт после сеанса попросила подвезти ее домой. Психотерапия продолжалась и в салоне автомобиля, когда машина была уже припаркована у дома терапевта. На протяжении курса психотерапии пациент, которому, как правило, назначалось время «под занавес» рабочего дня, отвозил терапевта домой. Однажды был приглашен в дом, где его угостили вином.

Что объединяет все эти случаи? Налицо нарушение этики профессиональных психотерапевтических отношений. Действительно, в последние годы в связи с широкой экспансией психотерапевтических практик, а также в связи с исследованиями в области психотерапии все более и более заявляют о себе проблемы этические.

Многими профессиональными сообществами в этой связи разрабатываются этические основы психотерапии, в частности, так называемый «Этический кодекс психотерапевта» (Code of Conduct… British Psychological Society, 1993; Committee on Ethics…, 1988), предписывающий: не наносить пациенту вреда; не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии; действовать лишь в пределах профессиональной компетенции; опираться на согласие пациента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях; соблюдать условия конфиденциальности. Общие этические предписания далее конкретизируются применительно, например, к условиям психотерапии, проводимой в групповом контексте (Gregory, McConnel, 1986; Moreno, 1991; Mullan, 1987; Lakin, 1991), к условиям комбинированной индивидуальной и групповой терапии (Lakin, 1986; Taylor, Gazda, 1991), к исследованиям в области психотерапии (Aubrey, 1987).

Конфиденциальность

Условие конфиденциальности – одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщаемой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого пациента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит разрушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или других людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информирования третьих лиц или организаций. Причем делать это рекомендуется после консультации с более опытными коллегами. В данных случаях, связанных с ограничением конфиденциальности, могут переплетаться этические и юридические аспекты, когда речь идет о психотерапии пациента, склонного к имеющим циклический характер правонарушениям сексуального или педофилического свойства (Aubrey, Dougher, 1990). Этическая дилемма состоит в том, что, с одной стороны, терапевт принимает условия конфиденциальности, а с другой – он может нарушить обет конфиденциальности, чувствуя себя обязанным что-то сделать, а именно – предупредить, предостеречь. В ситуации потенциальной угрозы конфиденциальность неизбежно разрывается. Для этого необходим закон, регулирующий психотерапевтическую практику. Установка терапевта на гуманизм, равно как и право пациента на конфиденциальность, – все это должно быть соотнесено с устремлениями терапевта как профессионала и как гражданина.

Перенос

Этический кодекс психотерапевта предписывает ему не эксплуатировать отношений влияния и доверия в общении с пациентом в целях удовлетворения собственных личных желаний; воздерживаться от практики, будучи в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, переживая личностный кризис и т. п. Между тем по данным исследований (Quadrio, 1992), не менее 10 % психотерапевтов признано профессионально непригодными по следующим показателям: физическое и психическое нездоровье (депрессия, «синдром сгорания», супружеский или семейный кризис), алкоголизм, наркомания, связанная с возрастом и процессом инволюции неспособность выполнять профессиональные обязанности, утрата моторных навыков, и, наконец, вступление в сексуальные отношения с пациентами.

В последнее время в особый раздел этического кодекса выделяют, во-первых, так называемые «границы» в отношениях терапевта с пациентом, а также этические аспекты их нарушения, и, во-вторых, этику двойственных отношений.

Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского характера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопывание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за стенами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сексуальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт-супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.

«Двойственными» (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Caro-tenuto, 1982; Kerr, 1993).

Рассмотрим некоторые этические последствия смешения границ и множественности ролевых отношений между пациентом и психотерапевтом. Так ли уж катастрофичен их исход? Кроме несомненных этических издержек, психотерапия в данном случае ущербна и с клинической точки зрения, поскольку ущербен сам перенос (перенесение, трансфер) пациентом на терапевта чувств, испытываемых им к другим людям, как правило, к родителям, то есть проекция ранних детских установок и желаний в отношении родителей на другое лицо. Перенос, как известно, обнаруживает себя не только в психоаналитической ситуации, но и в любой психотерапии, а также в жизни повседневной. Между тем чистота переноса есть необходимое условие реализации любой аналитической, и не только аналитической, техники; в противном случае последняя теряет свой смысл и свою силу.

Размытость, смешение границ психотерапии и установление множественных ролевых отношений между терапевтом и пациентом, по мнению Пеппера (Pepper, 1991), одномоментно разрушает этические стандарты и само пространство терапевтических отношений. «Размывание» границ лечения приводит к сдвигу от терапевтических отношений «как если бы» в плоскость реальных отношений.

Сексуальный контакт есть «квинтэссенция грубейшей эксплуатации трансферентных отношений» (цит. по: Quadrio, 1992). Вообще говоря, речь идет о неком «континууме отношений эксплуатации»: от длящихся многие годы и служащих скорее нуждам терапевта психотерапевтических отношений до собственно сексуальных контактов. Однако не всякое смешение границ ведет к сексуальному сближению и не всегда является пагубным для обеих сторон. Очевидное с точки зрения одной идеологической перспективы нарушение границ может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы. Более того, с позиций последней это может быть стандартным проявлением профессиональной практики. Это прежде всего относится к «движению христианской психиатрии», когда психотерапевту отнюдь не возбраняется посещать церковные службы с пациентом или пациентами (Gutheil, Gabbard, 1993).

Эротизированный перенос

Каждый психотерапевт сталкивается с таким нарушающим душевное равновесие явлением, как эротизированный перенос, – доходящим до маниакальности желанием пациента установить физический контакт с терапевтом, озабоченностью тем, чтобы проникнуть в реальную жизнь терапевта. Существует несколько точек зрения на феномен эротизированного переноса. Кроме известной и достаточно хорошо представленной в литературе динамической точки зрения существуют и иные: экономическая, структурная, генетическая и адаптивная. Последняя, например, является фокусом статьи Петерсон с соавторами (Peterson et al., 1989). Речь в ней идет о пациентах, которые используют эротизированный перенос в качестве средства компенсации дефицита, что позволяет им, несколько смягчив боль одиночества, адаптироваться и выжить.

Примеры эротизированного переноса также разнообразны: пациент пишет стихи и посвящает их своему терапевту, называя его или ее каким-либо ласковым прозвищем; несколько раз в день звонит по телефону, может позвонить и среди ночи, желая в лучшем случае «услышать голос», в худшем – проявить интерес к подробностям интимной жизни и т. п.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Поделиться ссылкой на выделенное