Ирина Малкина-Пых.

Терапия пищевого поведения

(страница 2 из 92)

скачать книгу бесплатно

Существенное значение в формировании эмоциогенного пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детстве; в данном случае выделяют следующие важные закономерности:

1. Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Она – главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

2. Любой физиологический или эмоциональный дискомфорт ребенка воспринимается матерью (или другими членами семьи) как голод. Наблюдается стереотипное кормление ребенка в ситуации его внутреннего дискомфорта, что не позволяет ребенку научиться четко отличать физиологические ощущения от эмоциональных переживаний, например – отличать голод от тревоги.

3. В семьях не происходит адекватного обучения эффективному поведению в период стресса и потому закрепляется единственный неправильный стереотип: «когда мне плохо, я должен есть».

4. Нарушены взаимоотношения между матерью и ребенком. У матери есть только две главные заботы: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может только с помощью голода. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Это повышает символическую значимость приема пищи.

5. В семьях наблюдаются травмирующие психику ребенка конфликтные ситуации, межличностные отношения хаотичны.

6. Ребенку не разрешают выйти из-за стола, пока его тарелка не опустеет. Таким образом, стимулом к окончанию приема пищи становится не чувство сытости, а количество доступной пищи. Ребенок не приучается замечать вовремя признаки сытости и привыкает есть до тех пор, пока видит пищу, пока она есть на тарелке, в кастрюле, на сковороде и т. д.

Немаловажную роль в развитии нарушений пищевого поведения играют особенности личности: высокая подверженность стрессам, склонность к тревожным реакциям, неуверенность в себе и ряд других. Эти особенности личности, а также развитие у многих людей с ожирением психовегетативных расстройств при отказе от привычных продуктов питания позволяют поставить пищевую зависимость в один ряд с алкогольной, никотиновой, лекарственной и наркотической формами зависимости. В частности, «диетическую депрессию» можно рассматривать как проявление синдрома отмены, это подтверждает и тот факт, что эмоциогенное пищевое поведение часто сочетается с пристрастием к алкоголю и табаку.

С другой стороны, по современным представлениям, алиментарно-конституциональное ожирение является классическим психосоматическим (греч. psyche – душа, soma – тело) заболеванием, приводящим к формированию вторичных невротических расстройств (Красноперова, 2001). Причиной его возникновения является нарушение пищевого поведения, приравниваемое к психическим расстройствам пограничного уровня (Stunкard et al., 1980, 1986, 1990). Таким образом, переедание (гипералиментацию) можно рассматривать как неполноценную форму психоэмоциональной адаптации (Вознесенская, Дорожевец, 1987).

Нарушение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации, социально приемлемым видом аддиктивного поведения (Ротов и др., 1999).

Поскольку психологический фактор при нарушениях пищевого поведения и возникновении избыточного веса является одним из этиологических, его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии – основного компонента лечебного и реабилитационного процесса (Пушкарев и др., 2000).

Коррекционные программы при терапии нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения в основном должны быть направлены на следующие цели и задачи:

1. Коррекция нарушений пищевого поведения и неадекватного образа жизни.

2. Коррекция образа Я.

3. Достижение объективности самооценки.

4. Реабилитацию Я в собственных глазах и достижение уверенности в себе.

5. Коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии, приведение притязаний в соответствие с психофизическими возможностями.

6. Коррекция отношения к другим; достижение способности к эмпатии и пониманию состояний и интересов других людей.

7. Приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов.

При лечении нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения могут использоваться все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и техник зависит от ряда факторов – клинической картины болезни, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими методиками).

Кроме того, при терапии пациентов с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением используют различные виды невербальной психотерапии: телесно-ориентированная терапия, танцевальная терапия, ритмо-двигательная терапия.

Предлагаемый вашему вниманию справочник состоит из четырех глав. В первой главе представлены теоретические вопросы психологии пищевого поведения. Тут рассматриваются существующие теории и модели нарушений пищевого поведения, в первую очередь психосоматические теории и модели аддикции. В данной главе представлен анализ различных форм совладающего поведения и защитных механизмов личности, в том числе у людей, страдающих нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением. Кроме того, тут рассматриваются основные виды и формы нарушений пищевого поведения и соответствующие им картины личности.

Вторая глава справочника посвящена вопросам психодиагностики при нарушениях пищевого поведения. Вниманию читателя предлагается комплексная многоосевая модель диагностики, использующая сопоставление психофизических признаков темперамента и характера, разработанных Э. Кречмером, У. Шелдоном, В. Райхом и А. Лоуэном, с типами организации характеров, принятых в психоаналитической диагностике, а также с классификациями характера в рамках типологии индивидуально-личностных свойств, типологии стилей жизни и соционической типологии. Далее приводится набор тестов, которые могут оказаться полезными при работе с пациентами с нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением.

В третьей главе справочника рассматриваются общие вопросы психотерапии при нарушениях пищевого поведения и алиментарном ожирении. Рассматриваются также вопросы консультирования и психотерапии клиентов невротического, пограничного и психотического уровней развития и клиентов с различными типами характера. В качестве методов индивидуального психологического консультирования и психотерапии в данной главе приведены техники когнитивно-поведенческой психотерапии, позитивной психотерапии, гештальт-терапии, нейролингвистического программирования (НЛП) и транзактного анализа. В качестве метода групповой терапии нарушений пищевого поведения и алиментарного ожирения предлагаются техники семейной психодрамы.

Четвертая глава посвящена вопросам применения различных направлений телесной терапии при нарушениях пищевого поведения и алиментарном ожирении. В настоящее время и исследователи-теоретики, и практики, психологи и психотерапевты, заговорили о том, что расстройства пищевого поведения в огромной степени являются результатом нарушений образа тела, и поэтому терапия, направленная на образ тела, необходима для комплексного лечения этих расстройств. В данной главе рассмотрены различные подходы к исследованию образа физического Я при нарушениях пищевого поведения и алиментарном ожирении, основные принципы телесной терапии, общие техники психотелесной диагностики и терапии. Тут представлены два направления телесной групповой терапии, хорошо зарекомендовавшие себя в работе с нарушениями пищевого поведения: танцевально-двигательная терапия и ритмо-двигательная терапия.

Хотя в справочнике в достаточном объеме отражены теоретические вопросы психологии пищевого поведения, все же в первую очередь тут представлены техники психотерапии, точнее – упражнения, которые психолог (психотерапевт, консультант) может использовать в своей практической работе. Эта книга – руководство для психологов и консультантов, работающих в различных учреждениях (государственных и частных клиниках, школах, больницах и общественных центрах здоровья) с пациентами, страдающими нарушениями пищевого поведения и алиментарным ожирением. Здесь необходимо подчеркнуть, что мы следуем практике зарубежной литературы, в которой термины «терапия» и «психотерапия» используются как синонимы. Поэтому в дальнейшем в тексте термины «психотерапия» и «терапия», «психотерапевт» и «терапевт» взаимозаменяемы. Кроме того, в ряде случаев в том же значении мы используем термин «консультант». Аналогичным образом в тексте взаимозаменяемы термины «пациент» и «клиент».

Глава 1
Психология пищевого поведения

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа (Менделевич, 2005). Иными словами, пищевое поведение включает в себя установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды, которые индивидуальны для каждого человека.

Пищевое поведение может быть гармоничным (адекватным) или девиантным (отклоняющимся), это зависит от множества параметров, в частности от того, какое место занимает процесс питания в иерархии ценностей индивида, а также от количественных и качественных показателей питания. Этнокультурные факторы оказывают огромное влияние на стереотип пищевого поведения, особенно в период стресса. Извечный вопрос о значении питания – это вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить, или жить, чтобы есть»).

В общем поведение человека определяется как «целостная активность, направленная на удовлетворение биологических, физиологических, психологических и социальных потребностей» (Шостак, Лытаев, 1999). В свою очередь, потребность – это состояние объективной нужды организма в чем-то, что лежит вне его, составляет необходимое условие его функционирования (Гиппенрейтер, 1999) и является источником его активности (Шостак, Лытаев, 1999). Потребность в пище является одной из первичных, биологических потребностей, она направлена на поддержание гомеостаза. Люди едят для того, чтобы получать необходимую энергию, строить новые клетки и создавать сложные химические соединения, необходимые для жизни. Согласно теории А. Маслоу, потребности человека, касающиеся биологического выживания, должны получить удовлетворение на минимальном уровне, прежде чем станут актуальными любые потребности более высокого уровня (Хьелл, Зиглер, 1997). Тем не менее ежедневный рацион человека, как правило, не ограничивается лишь жизненно необходимыми калориями и питательными веществами. Кроме того, количество съеденного, время приема пищи, предпочтение определенных продуктов питания и их сочетаний – все это отличается своеобразием у каждого человека. Пищевое поведение определяют не только потребности, но и полученные в прошлом знания и стратегии мышления (Фрэнкин, 2003). Тогда потребности можно представить как диспозиции, которые запускают определенные формы поведения или придают им направление, но сами по себе не могут служить факторами, на основании которых можно объяснить ту или иную форму поведения. Хотя потребность в энергии и создает такое биологическое влечение, как чувство голода, на конкретное поведение (что человек будет есть) влияют сформировавшиеся привычки и стратегии мышления (Фрэнкин, 2003). Биологические потребности, с учетом индивидуального опыта и конкретных условий, относятся к физиологическим потребностям. С ними тесно связаны привычки – сформированные в процессе онтогенеза стереотипные действия высокой степени прочности и автоматизации (Шостак, Лытаев, 1999). Пищевые привычки определяются традициями семьи и общества, религиозными представлениями, жизненным опытом, советами врачей, модой (Конышев, 1985), экономическими и личностными причинами.

Кроме того, стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Ни одна другая биологическая функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии человека, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти становится основой ощущения незащищенности (страх перед будущим), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода – явление редкое. Для ребенка ситуация насыщения эквивалентна ситуации «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением, основано на этом тождестве (оральная чувствительность) (Александер, 2002). Кроме этого, ощущения губ и языка ребенка при грудном кормлении представляют собой нечто приятное. Позднее ребенок пытается воспроизвести, повторить этот приятный опыт, когда сосет большой палец руки. Таким образом, чувства сытости, защищенности и любви в переживаниях младенца тесно связаны и смешаны между собой (Любан-Плоцца и др., 2000).

Другой чрезвычайно важной эмоциональной установкой, которая уже в раннем младенчестве обретает связь с голодом и приемом пищи, является собственничество и все, что под этим подразумевается, то есть жадность, ревность и зависть. Для ребенка обладание эквивалентно телесной (оральной) инкорпорации. Когда собственническая тенденция и желание поглощать натыкаются на препятствия, рождаются агрессивные импульсы: стремление взять силой то, что не дают. Кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, основанные на оральной инкорпорации, с развитием осознания становятся первым источником чувства вины. Этим объясняется то, почему в процессе психоанализа у невротиков, страдающих различными пищевыми нарушениями, центральной эмоциональной проблемой обычно оказывается чувство вины.

Это во многом проясняет смысл собственничества, жадности, ревности, зависти и стремления к защищенности при нарушениях пищевого поведения. Каждый раз, когда вышеописанные эмоции подавляются, когда нет возможности их выразить с помощью произвольного поведения, они создают остаточное напряжение и могут тем самым оказывать хроническое негативное влияние (через вегетативную нервную систему) на различные фазы пищеварительного процесса. Эти эмоции в силу их асоциальной, агрессивной природы легко порождают конфликты с окружающим миром, что в результате ведет к их вытеснению. Ощущениями физического удовольствия, связанными с ранними формами питания (сосание), объясняется распространенность эмоциональных расстройств пищевых функций, когда конфликты затормаживают развитие генитальных функций. Подавляемые сексуальные желания в регрессивном виде выражаются в виде приема пищи и в нарушениях пищевого поведения.

Метафорическое и символическое значение еды достаточно очевидно: поддерживать жизнь, вкушать мир, ощущать вкус мира, впускать в себя, встречать мир (Перлз, 2000). В онтогенезе акт принятия пищи, как и всякая психическая функция, выступает сначала в своей естественной форме – как функция организма, для осуществления которой необходим другой человек – кормящая мать (Соколова, 1989). В первые дни и месяцы жизни ребенка кормление становится той «ведущей деятельностью», в которой формируются другие психические процессы – отношение к себе как эмоциональная матрица самоосознания. На первом году жизни отношения матери и ребенка во многом определяются приемом пищи. Кормящая мать, навязывая ребенку, вопреки его желанию, ритм кормления, тем самым учит ребенка недоверию к себе самому и к окружающему миру (Соколова, Николаева, 1995).

Существует опасность возникновения нарушений развития, если грудной ребенок переживает фрустрацию своих витальных потребностей, которую он неспособен осознать. Если такой младенец получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на «незащищенные», нарушенные отношения с матерью.

Установка матери относительно ребенка имеет более важное значение, чем метод кормления. На это указывал уже З. Фрейд. Если мать не проявляет любви к ребенку, если при кормлении она в мыслях далека от него или спешит, у ребенка может появиться агрессия к матери. Эти агрессивные импульсы ребенок не может ни выразить в поведении, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Конфликтующие чувства обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной реакции – к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

Кормление может поощрять и наказывать, с молоком матери ребенок «впитывает» систему значений, опосредующих естественный процесс поглощения пищи и превращающих его в орудие внешнего контроля, а затем и самоконтроля (Столин, 1983). Более того, ребенок получает мощное средство воздействия на других своим поведением во время кормления, он может вызывать тревогу, радость, повышенное внимание, то есть учится манипулировать поведением значимого взрослого (Bruch, 1973). В то же время еда для ребенка поддерживает бессознательную фантазию единения с матерью, при этом впоследствии символическим замещением матери может стать продовольственный магазин или холодильник. Для многих взрослых людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым матерью, поэтому удовлетворение непреодолимого желания поесть неосознанно способствует ослаблению страха (Обухов, 1999).

Необходимо также отметить социальное значение еды. Питание человека с самого рождения связано с межличностным взаимодействием. Впоследствии еда становится неотъемлемой составляющей процесса общения, социализации: празднования различных событий, установления и формирования деловых и дружеских взаимоотношений. В свою очередь, традиции, пищевые привычки отражают уровень развития культуры, национальную, территориальную и религиозную принадлежность, а также семейное воспитание в сфере пищевого поведения. При анализе психосоциальных аспектов ожирения выделяют следующие функции пищевого поведения: поддержание гомеостаза, релаксация, получение удовольствия, коммуникация, самоутверждение (оно связано с представлением о престижности пищи и «солидной» внешности), познание, поддержание ритуала или привычки, компенсация, награда, защита и удовлетворение эстетической потребности (Креславский, 1981).

Таким образом, пищевое поведение человека направлено на удовлетворение не только биологических и физиологических, но также психологических и социальных потребностей.

Помимо чувства голода и стимуляции, исходящей от еды, существует множество других внутренних и внешних стимулов, вызывающих желание есть или ориентирующих на выбор определенной пищи. Желание есть и принятие пищи есть результат взаимодействия между этими стимулами и стабильными физиологическими и психологическими характеристиками индивидуума. Принятие пищи не всегда связано с утолением голода, и едой нередко злоупотребляют в целях удовлетворения широкого спектра иных потребностей.

Мотивацией называется «осознаваемая причина, лежащая в основе выбора действий и поступков личности» (Шостак, Лытаев, 1999). Согласно этому определению, пищевое поведение человека можно рассматривать как целостную активность, связанную с мотивацией приема пищи.

Хотя питание, безусловно, является физиологической потребностью, психологическая мотивация также влияет на пищевое поведение – как здоровое, так и патологическое. Например, потребность поесть может быть вызвана как положительными (например, счастье), так и отрицательными (например, злость, депрессия) эмоциями (Arnow et al., 1995; Heatherton, Baumeister, 1991; Macht, Simons, 2000; Sherwood et al., 2000), а также желанием «себя накормить» (Leham, Rodin, 1989). Тут играют роль также интернализованные социальные установки, нормы и ожидания в отношении потребления пищи (Pliner, Chaiken, 1990).

Существует четырехкомпонентная модель, описывающая мотивации пищевого поведения (Jackson et al., 2003). Она основана на аналогичной модели мотивации употребления алкоголя и включает в себя такие компоненты мотивации, как: 1) совладание с отрицательными эмоциями, 2) социализация, 3) соответствие ожиданиям других людей и 4) получение удовольствия.

Количество, качество и частота потребления пищи зависят от таких феноменов, как чувство голода, аппетит и чувство насыщения. Физиологическим регулятором количества потребляемой пищи является голод – совокупность неприятных переживаний, заключающихся в ощущении пустоты и спазмов в желудке и в инстинктивном ощущении необходимости поесть (Татонь, 1981). Чувство голода возникает тогда, когда питательные запасы организма недостаточны для энергетического равновесия. Одним из факторов голода является сокращение пустого желудка, которое механорецепторы его стенок передают в головной мозг, где и формируется чувство голода. Иногда мощные сокращения мышц желудка связаны со снижением концентрации глюкозы в крови. По данным многих исследований, чувство голода также зависит от температуры окружающей среды (Корешкин, 1998). Тем не менее необходимо отличать голод как физиологическое состояние от психологического акта восприятия и осознания голода, то есть от психологического переживания, выражающегося в неприятном и приковывающем внимание ощущении, которое человек испытывает при лишении пищи и которое приводит к поиску еды для облегчения дискомфорта. В более позитивной форме это желание называется аппетитом, который играет важную роль в получении удовольствия от еды и формировании пищевых привычек (Савчикова, 2005).



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное