Ирина Малкина-Пых.

Терапия пищевого поведения

(страница 19 из 92)

скачать книгу бесплатно

С: Когнитивный аспект. Можно ли определить главные установки, ценности, убеждения, мысли человека? Какие «должен», «обязан», «следует» у него доминируют? Существуют ли у него дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают его нормальному функционированию?

I: Межличностные отношения. Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он желает и получает от них, что он, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?

D: Лекарства и биологические факторы. Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Особенности диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя или наркотиков.

Мультимодальный профиль облегчает дальнейшую терапию, потому что он:

1) поощряет клиента фокусировать внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;

2) выделяет главные жизненные события прошлого, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;

3) дает представление о стиле жизни клиента и его ожиданиях относительно лечения.

В предоставленном ниже диагностическом алгоритме суммированы наиболее важные вопросы, которые необходимо исследовать на диагностической фазе лечения психосоматических пациентов (Кулаков, 2003).

Таблица 2.1.

Первое интервью с психосоматическим пациентом на примере алиментарного ожирения

Конкретные психотерапевтические методы и техники, которые тут также можно использовать на каждом этапе, приведены в главах 3 и 4 настоящего справочника.

После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующий шаг – составление терапевтического контракта с пациентом (определение условий курса психотерапии). Для этого терапевт выявляет связи между симптомом и событиями жизни пациента и ставит перед последним дилемму изменения. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки его облегчить, возможно, обречены на неудачу. В таком случае психотерапевт оказался в парадоксальном положении: пациент просит его ликвидировать симптом, но сопротивляется изменениям.

С системной точки зрения изменение является не единственным решением предъявляемой проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет. Разговор перемещается с обсуждения того, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на то, как без него будет функционировать пациент, его семья, и какую цену придется заплатить микросоциальному окружению за его исчезновение.

Задача психотерапии состоит не только в избавлении от симптома, но и в определении «психологической» цены его устранения.

В заключительной части интервью терапевту следует:

• выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников);

• определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям;

• убедиться в своих способностях и возможностях (физических, психологических) для работы с данным пациентом;

• обратить внимание на собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом: есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; оценить мотивацию пациента на получение психологической помощи.

В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы. В заключение он благодарит пациента и подчеркивает, что получил важные для психотерапии сведения, а в случае необходимости предоставляет свои диагностические гипотезы. Затем обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях, назначается следующая встреча.

2.2. Психотелесное соответствие: темперамент, анатомическая конституция и характер

Как уже говорилось, чтобы знать, как действовать дальше, психотерапевт должен понять особенности личности пациента. Интегративный подход, вбирающий в себя важнейшие теории формирования личности, представляет собой диагностическую систему координат, включающую два измерения: 1) уровень развития личности (степень психологического благополучия или выраженности нарушений) и 2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и в то же время роднящий его с другими представителями своего типа).

Таким образом, каждый человек обладает определенным уровнем развития личности (психотический, пограничный, невротический) и типом организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это означает, что конкретному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, что в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может привести к декомпенсации в виде какого-либо расстройства.

Для описания отношений между структурными дериватами интернализованных объектных отношений и различными уровнями организации психического функционирования О. Кернберг использует термин «структурный анализ» (Кернберг, 2000). Интернализованные объектные отношения, считает он, конституируют субструктуры Эго, которые, в свою очередь, иерархически организованны. О. Кернберг утверждает, что существуют три структурные организации личности: невротическая, пограничная и психотическая. Основными структурными критериями уровня личностной организации являются: уровень интеграции идентичности, уровень защитных операций, способность к тестированию реальности. Диагноз пограничной личностной организации, по О. Кернбергу, базируется на трех структурных критериях:

• диффузия идентичности;

• уровень примитивных защитных операций;

• сохранная, но при этом сниженная способность к тестированию реальности.

Диффузия идентичности – это недостаточная интеграция Я-концепции или концепции значимых других. Это свойство проявляется как переживание хронической пустоты, противоречивое восприятие себя, нелогичное поведение, обедненное и противоречивое восприятие других и неспособность выражать свои переживания и описывать значимые взаимодействия с людьми в беседе с интервьюером (который, в свою очередь, испытывает трудности в установлении эмпатического контакта с такими пациентами и их значимыми другими).

По контрасту с невротической личностной организацией, где защитная организация пациента основывается на подавлении и других развитых защитных операциях, пограничный и психотический уровни организации демонстрируют преимущественно примитивные защиты, основанные на механизме расщепления. Расщепление и связанные с ним механизмы (примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущий контроль и обесценивание) защищают Эго от конфликта диссоциированных противоречивых переживаний. Наличие расщепления и сопутствующих защитных механизмов можно выявить при анализе личности пациента, оно отражается во взаимодействии и с его значимыми другими, и с интервьюером.

И на невротическом, и на пограничном уровнях личностной организации, в отличие от психотического уровня, сохраняется способность к тестированию реальности. Для невротической личностной организации характерна более реалистическая и глубокая оценка себя и других, для пограничной – переменчивость, неустойчивость оценок реальности.

Пограничная личностная организация также проявляет себя во вторичных структурных характеристиках, таких как неспецифические проявления слабости Эго (отсутствие контроля над импульсом, низкая толерантность к тревожности, отсутствие развитых каналов сублимации), патология Супер-Эго (инфантильная система ценностей или аморальность, противоречивые внутренние моральные требования, даже антисоциальные черты), а также хронические и хаотичные объектные отношения – прямое следствие диффузии идентичности и работы примитивных защитных операций.

Для постановки структурного диагноза О. Кернберг в сотрудничестве с М. Стоуном разработал структурное интервью (Кернберг, 2000; Кулаков, 2003).

От диагностики уровня развития личности психосоматического пациента будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Тип характера – как способ регуляции стресса, формируется с младенчества и запечатлевается в особенностях структуры и функционирования тела. Характер в узком смысле слова определяется как совокупность устойчивых свойств индивида, в которых выражаются способы его поведения и способы эмоционального реагирования (Гиппенрейтер, 1988). Если попытаться кратко выразить суть различия между характером и личностью, то можно сказать, что черты характера отражают то, как действует человек, а черты личности – то, ради чего он действует. При этом способы поведения и направленность личности относительно независимы: применяя одни и те же тактики, можно добиваться разных целей, и наоборот, можно добиваться одной и той же цели разными способами.

Характер клиента в определенный момент становится сопротивлением, то есть в обычной жизни характер играет роль, сходную с ролью сопротивления в процессе лечения: роль психического аппарата защиты. Исследование формирования характера в раннем детстве показывает, что основания и цели этого формирования аналогичны ситуации формирования сопротивления характера в аналитической ситуации. Проявление характера как сопротивления в анализе отражает его инфантильный генезис. А случайно возникающие ситуации, позволяющие сопротивлению характера проявиться в ходе анализа, точно отражают те ситуации детства, которые оказали влияние на процесс формирования характера. Так, в сопротивлении характера функция защиты комбинируется с переносом инфантильных отношений на окружающий мир (Райх, 1999).

Сопротивление характера позволяет бороться с неприятными переживаниями, создает и поддерживает психическое (хотя бы и невротическое) равновесие, а также ведет к истощению влечений – вытесненных или избежавших вытеснения. Сопротивление характера обнаруживается не в содержании работы, а в типичных, неизменных паттернах поведения, в манере говорить, в походке, мимике и в особенностях поведения (усмешка, ирония, упорядоченная или сбивчивая речь, тип вежливости, форма агрессивности и т. д.). Для сопротивления характера примечательно не то, что клиент говорит и делает, а как он говорит и действует, не то, что он выдает в сновидении, а как он цензурирует, искажает, сгущает и т. д.

Между внешним проявлением характера, его внутренним механизмом и его специфической историей возникновения существуют определенные отношения. Терапевту необходимо уметь соотносить внешние проявления человека с его психическими детерминантами. Для этого в настоящей главе приводится сопоставление психофизических признаков темперамента и характера, разработанных Э. Кречмером, У. Шелдоном, В. Райхом и А. Лоуэном (Кречмер, 1995; Стреляу, 1982; Райгородский, 1998а; Райх, 1999; Лоуэн, 1996, 1998), с типами организации характеров, принятых в психоаналитической диагностике (Мак-Вильямс, 1998; Наранхо, 1998; Попов, Вид, 2000), а также с классификациями характера в теории базовых конфликтов К. Хорни (Хорни, 1993; 1995), типологии индивидуально-личностных свойств (Собчик, 2003), типологии стилей жизни (Кроник, Ахмеров, 2003) и соционической типологии (Аугустинавичюте, 1998; Юнг, 1995).

2.2.1. Основные теории темперамента: Гиппократ и Гален, И. П. Павлов, Я. Стреляу

Темперамент (лат. temperamentum – надлежащее соотношение черт, от tempero – смешиваю в надлежащем соотношении) – это характеристика динамических особенностей психической деятельности человека, то есть темпа, быстроты, ритма, интенсивности составляющих эту деятельность психических процессов и состояний (Стреляу, 1982).

Анализ внутренней структуры темперамента представляет значительные трудности, обусловленные отсутствием у понятия «темперамент» (в его обычных психологических характеристиках) единого содержания и единой системы внешних проявлений. Такой анализ заставляет выделить три главных, ведущих компонента темперамента, относящихся к сферам деятельности индивида, его моторики и его эмоциональности. Каждый из этих компонентов, в свою очередь, обладает весьма сложной многомерной структурой и имеет многообразные проявления.

Вопрос о проявлении темперамента в поведении неразрывно связан с вопросом о факторах, обусловливающих эти проявления. Так, античные гуморальные теории связывали темперамент со свойствами тех или иных жидких сред организма. Наиболее ярко эту группу теорий темперамента представляет классификация, основанная на учении Гиппократа-Галена. Эта теории предполагает, что уровень жизнедеятельности организма определяется соотношением между четырьмя жидкостями, циркулирующими в теле, – кровью, желчью, черной желчью и слизью (лимфой, флегмой). Соотношение этих жидкостей, индивидуальное у каждого организма, обозначалось по-гречески термином «красис» (смесь, сочетание), который в переводе на латинский язык звучит как «temperament». На основе данной теории постепенно сформировалось учение о четырех типах темперамента в зависимости от доминирующей жидкости, откуда и пошли названия основных типов темперамента: сангвинического (от латинского sanguis – кровь), холерического (от греческого chole – желчь), меланхолического (от греческого melaina – черная желчь) и флегматического (от греческого phlegma – слизь).

Основное стремление сангвиника – это импульс к наслаждению, чему сопутствует легкая возбудимость чувств и их малая продолжительность. Он увлекается всем, что ему приятно. Склонности его непостоянны. Доверчивый и легковерный, он любит строить проекты, но скоро их бросает.

Холерик, находящийся под влиянием страстей, демонстрирует замечательную силу в деятельности, энергию и настойчивость, которые быстро воспламеняются от малейшего препятствия. Сила его чувств – гордости, мстительности, честолюбия – не знает пределов, когда его душа находится под влиянием страсти.

Флегматиком чувства овладевают медленно. Ему не нужно делать над собой больших усилий, чтобы сохранять хладнокровие. Ему легче, чем другим, удержаться от поспешного решения, чтобы прежде его обдумать. Он редко раздражается, мало жалуется, терпеливо переносит свои страдания и мало возмущается страданиями других.

У меланхолика доминирует наклонность к печали. Пустяк его оскорбляет, ему часто кажется, что им пренебрегают. Его желания окрашены грустью, страдания кажутся ему невыносимыми.

Близко к гуморальным теориям темперамента стоит сформулированная П. Ф. Лесгафтом идея о том, что в основе проявлений темперамента лежат свойства системы кровообращения, в частности толщина и упругость стенок кровеносных сосудов, диаметр их просвета, строение и форма сердца и т. д. При этом малому диаметру и толстым стенкам сосудов соответствует холерический темперамент, малому диаметру и тонким стенкам – сангвинический, большому диаметру и толстым стенкам – меланхолический, и наконец, большому диаметру и тонким стенкам – флегматический. Калибр сосудов и толщина их стенок определяют, по теории Лесгафта, быстроту и силу кровотока, вследствие этого – скорость обмена веществ при питании, и наконец – индивидуальные характеристики темперамента как меры возбудимости организма и продолжительности его реакций при действии внешних и внутренних стимулов.

Если Гален связывал темперамент человека с особенностями обменных процессов, то И. П. Павлов (Павлов, 1951) обратил внимание на зависимость темперамента от типа нервной системы. Заслугой Павлова явилось детальное теоретическое и экспериментальное обоснование положения о ведущей роли и динамических особенностях центральной нервной системы – единственной из всех систем организма, обладающей способностью к универсальным регулирующим и контролирующим влияниям. Павлов выделил три основных свойства нервной системы: силу, уравновешенность и подвижность возбудительного и тормозного процессов. Из ряда возможных сочетаний этих свойств Павлов выделил четыре основные комбинации в виде четырех типов высшей нервной деятельности. Их проявление в поведении Павлов поставил в прямую связь с античной классификацией темперамента. Сильный, уравновешенный, подвижный тип нервной системы соответствует темпераменту сангвиника; сильный, уравновешенный, инертный – флегматика; сильный, неуравновешенный – холерика; слабый – меланхолика.

Нервная система первого типа (сильный, уравновешенный, подвижный) – сангвиник. Это человек с оптимально сбалансированными волевыми и коммуникативными свойствами, гибкий, легко приспосабливающийся к изменчивым условиям жизни. Он подвижен и общителен, легко сходится с новыми людьми, и поэтому у него широкий круг знакомств, хотя он не отличается постоянством в общении и довольно часто меняет привязанности. Его деятельность продуктивна, но лишь тогда, когда много интересных дел, то есть при постоянном возбуждении, в противном случае он становится вялым и скучает.

Второму типу нервной системы (сильный, неуравновешенный) соответствует холерик – человек, у которого возбуждение нервной системы преобладает над торможением. Он отличается большой жизненной энергией, но ему недостает самообладания, поэтому он вспыльчив и несдержан. Такой человек приступает к делу с полной отдачей, со всей страстностью, увлеченно, но сил ему хватает ненадолго, и как только они истощаются, у него появляется вялость. Неуравновешенность его нервной системы предопределяет цикличность в смене активности и бодрости. Увлекшись каким-нибудь делом, он чересчур интенсивно расходует силы, и в конце концов они истощаются. Холерику трудно дается деятельность, требующая плавных движений, спокойного, медленного темпа, он неизбежно будет проявлять нетерпение, резкость движений, порывистость и т. д. В общении он вспыльчив, необуздан, нетерпелив, несдержан.

Человек с третьим типом нервной системы (сильный, уравновешенный, инертный) – флегматик – обладает высокой работоспособностью, внутренне стабилен, но «тяжел на подъем» и неспособен отказаться от выработанных навыков и стереотипов. Ему труднее включение в новые ситуации. Он неохотно идет на работу и неохотно ее покидает, его эмоции проявляются замедленно и не столь интенсивно. Лица с инертным типом прочно закрепляют все усвоенное, не любят менять привычки, распорядок жизни, обстановку, работу, друзей и медленнее приспосабливаются к новым условиям. Это человек со спокойными и медленными реакциями, не склонный к перемене своего окружения. Он хорошо сопротивляется сильным и продолжительным раздражителям. Благодаря уравновешенности процессов раздражения и торможения флегматик спокоен, это настойчивый и упорный труженик, отличающийся терпением, выдержкой и самообладанием. Его мимика и интонации однообразны и невыразительны, даже о своих чувствах он говорит недостаточно эмоционально, и это затрудняет общение с ним.

Для человека с четвертым – слабым – типом нервной системы характерно быстрое падение работоспособности, потребность в продолжительном отдыхе, излишне эмоциональная реакция на трудности. Его воображение занято картинами болезней, войны, мрака, ужаса, разрушения. Обладая высокой чувствительностью нервной системы, он часто имеет выраженные художественные способности. Такой человек плохо сопротивляется воздействию резких стимулов, поэтому он часто пассивен и заторможен. Интенсивная стимуляция тут может привести к нарушениям поведения. У него нередко отмечается беспокойство в поведении, тревожность, слабая выносливость; незначительное событие может вызвать обиду и слезы. Он склонен отдаваться переживаниям, не уверен в себе, робок, малейшая трудность заставляет его опускать руки. Он неэнергичен, лишен настойчивости, необщителен. Его пугает новая обстановка, новые люди, меланхолик легко теряется и испытывает смущение, а потому боится новых контактов, уходит в себя, замыкается, уединяется, подобно улитке, прячущейся в свою раковину.

В последние годы к основным составляющим темперамента добавили еще две характеристики – энергетический уровень и временные параметры (Стреляу, 1982). Первая проявляется как активность и реактивность, вторая – как подвижность, темп и ритмичность реакций. Реактивность человека тем выше, чем слабее раздражитель, способный вызвать реакцию. Одинаковые стимулы могут вызывать у людей разного типа различные реакции. Высокореактивные люди легко возбудимы, но обладают низкой выносливостью при воздействии сильных и повторяющихся раздражителей. Соотношение реактивности и активности определяет, что сильнее воздействует на человека – случайные факторы (события, настроение и т. д.) или постоянные и долгосрочные цели.

Согласно концепции Стреляу, активность и реактивность находятся в обратной зависимости: высокореактивные люди, сильно реагирующие на раздражители, обычно обладают пониженной активностью и малой интенсивностью действий, их физиологические процессы как бы усиливают воздействие стимуляции, которая поэтому быстрее становится для них чрезмерной. Низкореактивные – более активны. Реагируя слабее, чем высокореактивные, они могут дольше поддерживать интенсивность действий, так как их физиологические процессы скорее подавляют стимуляцию. Таким образом, высокореактивные люди, при прочих равных условиях, всегда больше страдают от чрезмерных стимулов, что, например, может вызывать у них реакцию страха.



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное