Ирина Малкина-Пых.

Терапия пищевого поведения

(страница 14 из 92)

скачать книгу бесплатно

6) чувство отвращения к себе, подавленность или сильное чувство вины после переедания.

С. Переедание происходит в среднем как минимум дважды в неделю в течение шести месяцев.

D. Переедание вызывает заметный дистресс.

E. Переедание не сопровождается регулярным использованием неадекватных компенсаторных средств (прием слабительных, искусственная рвота, увеличение физических нагрузок) и не развивается исключительно на фоне манифестации нервной булимии или нервной анорексии (Devlin et al., 1992).

Компульсивное переедание отличается от нервной булимии тем, что при нем практически отсутствует компенсаторное поведение, зато можно наблюдать неудовлетворенность образом собственного тела, сниженную самооценку, депрессию, а также соматические особенности (нередко присутствует ожирение), кроме того, переедание встречается преимущественно в зрелом возрасте и в одной трети случаев – у мужчин (Скугаревский, 2002).

Выделяют также гиперфагическую реакцию на стресс и компульсивную гиперфагию (см. раздел 1.2.4. настоящей главы). Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия стрессора у человека резко усиливается аппетит и возникает желание поесть. При этом чаще всего отношение к пище лишено избирательности, другими словами, человек ест все подряд, хотя есть исследования, показывающие, что в этом состоянии он все-таки предпочитает жирные и сладкие продукты. Поскольку стрессор может действовать долго, чрезмерное потребление пищи может занимать длительный период и привести к избыточному весу.

При компульсивной гиперфагии человек без видимых причин или, во всяком случае, не осознавая своих мотивов, потребляет большое количество пищи, чаще сладкой и жирной и чаще в виде так называемых закусок, то есть дополнительных приемов пищи, вне расписания. Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина осознается, а в первом – нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается так называемая ночная гиперфагия – повышение аппетита в вечернее и ночное время (Birketvedt et al., 1999).

Сравнительное исследование семейного окружения пациентов с нарушениями пищевого поведения выяснило, что в семьях переедающих значительно меньше выражены сплоченность и организованность, слабее поощряется выражение добрых чувств, меньше последовательности и предсказуемости по сравнению с семьями больных другими формами нарушений пищевого поведения (Hodges et al., 1998). В семьях переедающих также выявлены сниженные показатели ориентации на достижения и приверженности интеллектуальным, культурным, религиозным и нравственным ценностям. Одно исследование показало, что 40 % девочек 15–16 лет с высокой озабоченностью едой выражают неудовлетворенность семейными отношениями, как правило, это относится к частым спорам, невозможностью общения, в то время как девочки с низкой озабоченностью едой в основном воспринимали отношения в своих семьях в позитивном свете (Button et al., 1997).

1.2.4.
Другие виды нарушений пищевого поведения

Необходимо отметить, что рассмотренные три основных типа расстройств не отражают всего многообразия нарушений пищевого поведения. Существует множество вариантов и субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов, включая патологический голод, частые «перекусывания», самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание. Патологический голод выражается в настоятельной потребности съесть что-либо, возникающей между основными приемами пищи. О постоянном «перекусывании» можно говорить в том случае, если человек более 5 раз в сутки принимает пищу дополнительно или такие нерегулярные приемы пищи составляют более 25 % от суточного потребления калорий. «Перекусывание» не связано с каким-либо особенным настроением (Газенко, 1987). Выделяют также углеводную жажду и предменструальную гиперфагию (Wurtman et al., 1987, Greeno, Wing, 1994).

Термин «углеводная жажда» вошел в обиход тогда, когда основную причину ожирения связывали именно с избыточным потреблением углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для ее удовлетворения пациентам требуется пища, которая в оптимальном случае одновременно сладкая и жирная – шоколад, мороженое, крем и т. п. В случае углеводной жажды такая пища по своему действию подобна наркотику. При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, эти явления проходят при потреблении сладостей (Wurtman et al., 1987).

Предменструальную гиперфагию можно рассматривать как одно из проявлений синдрома предменструального напряжения. Явления гиперфагии наблюдаются у женщин в течение 4–7 дней перед месячными, опять же предпочтение тут отдается сладкой и жирной пище (Гинзбург и др., 1999).

Выделяют также эмоциогенное, экстернальное и ограничительное пищевое поведение (Савчикова, 2005).

Эмоциогенное пищевое поведение наблюдается после стресса или эмоционального дискомфорта (таким образом, это состояние близко к двум, описанным выше: гиперфагической реакции на стресс и компульсивному перееданию). Распространенной реакцией на такие состояния, как гнев, страх и тревога, является потеря аппетита, но некоторые люди реагируют на это чрезмерным потреблением пищи (Van Strein et al., 1986). Эмоциогенное пищевое поведение подразделяют на три группы: перманентное эмоциогенное пищевое поведение, компульсивное пищевое расстройство и синдром ночной еды (Вахмистров, 2001). Для перманентного эмоциогенного пищевого поведения характерна выраженная мотивационно-психическая незрелость с гипертрофией пищевой мотивации, где на первом месте стоит гедонистический компонент питания. Компульсивная еда характеризуется амбивалентностью приступов переедания, которые, с одной стороны, снимают психоэмоциональное напряжение, с другой стороны – являются стрессогенным фактором, вызывая чувство вины, отвращения к себе, страх перед невозможностью контролировать прием пищи. Синдром ночной еды характеризуется утренней анорексией, вечерней гиперфагией и бессонницей (Stunkard et al., 1955). А.В. Вахмистров (2001) отметил, что для больных с данным синдромом характерна незрелость механизма регулирования бодрствования, при этом насыщение активирует механизмы сна, а голод – механизмы бодрствования. Синдромом ночной еды страдает около 1,5 % популяции (Pawlow et al., 2003). Такой тип пищевого поведения встречается у значительной части людей с ожирением и относительно реже у людей с нормальной массой тела (Devlin et al., 1992).

Согласно отечественным исследованиям, в формировании эмоциогенного пищевого поведения основную роль играют нейрофизиологические особенности: преобладание лимбических механизмов активации; неправильное обучение в детстве; отсутствие дифференциации побуждений различных модальностей (Вознесенская, 1990); а также следующие особенности личности: пониженная устойчивость к стрессу, склонность к эмоционально-аффективным реакциям, психический инфантилизм (Вахмистров, 2001), преобладание таких механизмов психологической защиты, как регрессия и смещение (Минабутдинов, 1996; Вахмистров и др., 2001).

Существенное значение в формировании эмоциогенного пищевого поведения имеет неправильное воспитание в раннем детстве. Анализ особенностей формирования пищевого поведения в семьях больных перееданием позволил выявить целый ряд существенных закономерностей (Савчикова, 2005):

1. Пища играет доминирующую роль в жизни семьи. Она – главный источник удовольствия. Другие возможности получения удовольствия (духовные, интеллектуальные, эстетические) не развиваются в должной мере.

2. Любой физиологический или эмоциональный дискомфорт ребенка воспринимается матерью (или другими членами семьи) как голод. Наблюдается стереотипное кормление ребенка в ситуации его внутреннего дискомфорта, что не позволяет ребенку научиться четко отличать физиологические ощущения от эмоциональных переживаний, например – отличать голод от тревоги.

3. В семьях не происходит адекватного обучения эффективному поведению в период стресса и потому закрепляется единственный неправильный стереотип: «когда мне плохо, я должен есть».

4. Нарушены взаимоотношения между матерью и ребенком. У матери есть только две главные заботы: одеть и накормить ребенка. Привлечь внимание такой матери ребенок может только с помощью голода. Процесс приема пищи становится суррогатной заменой других проявлений любви и заботы. Это повышает символическую значимость приема пищи.

5. В семьях наблюдаются травмирующие психику ребенка конфликтные ситуации, межличностные отношения хаотичны.

Ограничительное пищевое поведение характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством сокращения потребления калорий. Этому поведению посвящен целый ряд работ (Herman, Mack, 1975; Herman, Polivy, 1984, 1988; Polivy et al., 1978). В течение последних 30 лет соблюдение диеты стало более популярным, в особенности в западном обществе среди молодых женщин, и это можно считать одним из факторов, способствующих перееданию. Соблюдение диеты – это преднамеренное замещение питания, регулируемого чувством голода, распланированным и рациональным питанием (Russ, 1998). Люди, ограничивающие себя в питании, игнорируют внутренние сигналы голода (или жажды) и придерживаются низкокалорийного режима питания, который, как предполагается, приведет к потере веса.

Эмоциональная нестабильность, возникающая на фоне применения жестких диет, получила название «диетической депрессии». Ее признаки – это повышенная раздражительность и утомляемость, чувство внутреннего напряжения и постоянной усталости, агрессивность и враждебность, тревожность, плохое настроение, удрученность и т. д. Диетическая депрессия приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву болезненного переедания. Такой эпизод может повлечь за собой появление чувства вины, снижение самооценки, неверие в возможность излечения (Савчикова, 2005).

Результаты многих исследований показали, что при дистрессе количество съедаемой пищи у соблюдающих диету увеличивается, а у не соблюдающих диеты – уменьшается (Greeno, Wing, 1994). Существует ряд гипотез, объясняющих этот феномен. Для объяснения процесса регуляции питания была предложена модель границ (Polivy, Herman, 1995). Согласно этой модели, между состояниями голода и насыщения, которые контролируют принятие пищи и имеют физиологическую основу, располагается пространство, находящееся под влиянием скорее когнитивных, нежели биологических факторов. Месторасположение границ голода и насыщения определяется индивидуальными особенностями человека. У людей, соблюдающих диету, нижняя граница голода будет ниже, а верхняя граница насыщения – выше, чем у людей, не соблюдающих диету. Таким образом, люди, соблюдающие диету, стремясь контролировать свой вес, «накладывают» на себя еще одну верхнюю границу, располагающуюся гораздо ниже биологической границы насыщения и имеющую чисто когнитивное происхождение. Когда попытка человека, стремящегося соблюдать диету, терпит провал, он остается наедине лишь с биологической границей сытости, которая располагается у него выше, чем у человека, не сидящего на диете. Этот феномен назвали «контррегуляцией», подразумевая, что соблюдающие диету действительно сознательно регулируют потребление пищи и склонны переедать при ослаблении самоконтроля, вследствие употребления алкоголя или переживания стресса.

Согласно гипотезе маскировки (Polivy, Herman, 1999), люди, соблюдающие диету, используют переедание для того, чтобы замаскировать дистресс в других сферах жизни. Переедая при дистрессе, они объясняют последний перееданием, а не какими-то другими аспектами своей жизни, в большей мере неподвластными контролю. Таким образом, реальную проблему маскирует проблема переедания или избыточного веса. Согласно гипотезе комфорта, потребление пищи обеспечивает состояние комфорта, служит для утешения и облегчения при дистрессе у тучных или соблюдающих диету людей (Polivy, Herman, 1985). Согласно гипотезе отвлечения (Herman, Polivy, 1988), потребление пищи может отвлекать от беспокойств: у тучных или соблюдающих диету еда настолько поглощает внимание, что способна отвлечь их от обстоятельств, вызывающих дистресс, по крайней мере, временно.

Для объяснения мотивации переедания была также предложена теория избегания. Согласно этой теории, людям, соблюдающим диету или страдающим перееданием, свойственны высокие личностные ожидания (обычно относящиеся к весу и фигуре), желание благосклонно восприниматься другими и убеждение, что другие люди критичны к ним и уделяют пристальное внимание их поведению (Heatherton, Baumeister, 1991). Это влечет за собой негативную самооценку и негативный аффект (депрессию). Интенсивность таких негативных переживаний снижается при эпизодах переедания, во время которых фокус внимания сужается до простых действий и ощущений. Было экспериментально установлено, что физическая угроза значительно понижает потребление пищи у людей, не соблюдающих диету, и немного повышает у соблюдающих диету, в то время как угроза для Эго незначительно подавляет аппетит у не соблюдающих диету и сильно растормаживает пищевое поведение у людей, ограничивающих себя в еде (Heatherton et al., 1991).

Во множестве исследований наблюдается прямая связь между голоданием и эпизодами переедания, однако многие люди, соблюдающие диету, не проявляют нарушений пищевого поведения. В лабораторных исследованиях (Dritschel et al., 1993) в группе испытуемых, не страдающих нарушениями пищевого поведения, не было выявлено взаимоотношения между диетическими ограничениями и контррегуляцией. Это свидетельствует о том, что диетические ограничения играют различные роли при различных вариантах пищевого поведения и повышают риск переедания только на фоне предшествующей патологии пищевого поведения. Попытки ограничить потребление пищи обычно не возникают, пока не устанавливается регулярная модель переедания и не происходит увеличение веса (Wilson et al., 1993). При булимии соблюдение диеты действительно может являться фактором, предрасполагающим к перееданию, но при переедании соблюдение диеты является попыткой предотвратить увеличение веса, который уже превосходит рамки нормы вследствие переедания.

Однако ограничительный тип пищевого поведения и соблюдение диеты не совсем аналогичные понятия. Диетические ограничения можно классифицировать по степени их гибкости и на этой основе можно судить о риске срыва (эпизода переедания) и об успешности применения диеты (Westenhoefer, 1990; Westenhoefer et al., 1994). Для ригидного контроля характерны такие особенности, как строгий подсчет калорий, жесткие правила исключения из рациона тех или иных продуктов и частое использование диеты. Такой негибкий и бескомпромиссный подход к соблюдению диеты повышает вероятность переедания (Herman, Polivy, 1984; Kirschenbaum, Dykman, 1991). Напротив, гибкий контроль включает более масштабные варианты поведения, такие как перспективное планирование питания, ограничение размеров порций, замедление процесса еды, при этом ограничение потребления не носит жесткого характера. Люди с более гибким подходом к соблюдению диеты склонны осознавать, что эпизоды переедания у них вероятны, и учитывают этот факт, компенсируя эпизоды переедания (Westenhoefer, et al., 1990; Westenhoefer, et al., 1994; Smith, et al., 1999).

Экстернальное пищевое поведение связано с повышенной чувствительностью к внешним стимулам потребления пищи: человек с таким поведением ест не в ответ на внутренние стимулы (голод), а в ответ на текстуру пищи и обонятельные стимулы (Braet, Van Strein, 1997). Интернально-экстернальная теория голода и процесса питания (Schachter et al., 1968) является одной из базовых теорий, объясняющих проблему избыточного веса. В ее основе лежит наблюдение, согласно которому одни люди приступают к еде, реагируя на внешние (экстернальные) стимулы, такие как вид, запах еды или время приема пищи, другие – реагируя на внутренние (интернальные) стимулы, такие как желудочные спазмы, уровень глюкозы в крови, уровень содержания жиров. Исследования Станкарда (1959) и Шехтера (1971) показали, что чувствительность к экстернальным стимулам более свойственна полным людям (Фрэнкин, 2003). Оказывается, у испытуемых с экстернальным пищевым поведением для стимуляции выработки инсулина достаточно действия сенсорных стимулов (Rodin, 1981). Однако выяснилось, что чувствительность к экстернальным стимулам могут проявлять и стройные люди, а люди с избыточным весом могут не реагировать на внешнюю стимуляцию. Таким образом, несмотря на то что экстернальность связана с мотивацией пищевого поведения, между ней и весом человека однозначного соответствия нет, поскольку тут играют роль и другие факторы: доступность пищи, интенсивность метаболических процессов, уровень самоконтроля (Фрэнкин, 2003).

В конце 1960-х Шехтер и Родин сформулировали экстернальную теорию ожирения (Schachter, 1971; Schachter, Rodin, 1974). Они утверждали, что, по сравнению со своими худощавыми сородичами, и крысы, и люди с избыточным весом сильнее реагируют на экстернальные стимулы (время, наличие и качество пищи, ситуативные факторы и т. д.) и менее чувствительны к внутренним сигналам голода и насыщения. Таким образом, ожирение вызвано или поддерживается склонностью к перееданию в ситуации легко доступных и приятных пищевых продуктов. Эти идеи получили широкое распространение и заложили теоретическое основание для большого количества экспериментов. Некоторые из этих исследований подтвердили исходные гипотезы экстернальности; однако многие не подтвердили, так что взаимосвязь между экстернальностью и избыточным весом оказалась не столь однозначной, как думали первоначально (Leon, Roth, 1977; Rodin, 1981; Spitzer, Rodin, 1981). Несмотря на это, базовая концепция экстернальности продолжает применяться, хотя и с некоторыми дополнительными соображениями.

Потенциальный источник формирования экстернального, а не интернального контроля пищевого поведения достаточно очевиден. Его развитие очень часто поощряют родители, которые используют время дня и ситуации для того, чтобы заставить ребенка есть, когда он того не хочет, а также ограничивают доступ к еде, когда он выражает желание поесть (Johnson, 2000). Поскольку младенцы и маленькие дети обычно хорошо регулируют свое потребление энергии, они становятся более чуткими к внешним сигналам в процессе своего развития. Джонсон (Johnson, 2000) нашел, что более полные дети, а также дети, матерям которых было свойственно многократное использование диет и импульсивное пищевое поведение, обладают повышенной чувствительностью к пищевым экстернальным стимулам. Это согласуется с другими данными, показывающими, что дети часто «наследуют» от матерей проблемы избыточного веса и трудности контроля над питанием (Cutting et al., 1999), что может приводить к избыточному весу в детстве (Hood et al., 2000). Исследователи пришли к выводу, что экстернальность не только последствие ожирения или коррелирующий с ним фактор, но она может также и способствовать ожирению (Rodin, Slochower, 1976).

Систематические исследования, теоретические и эмпирические, мотивации в сфере расстройств пищевого поведения проводились не столь широко, особенно по сравнению с количеством исследований мотивации употребления алкоголя (Arnow и др., 1995; Stunkard, Messick, 1985; Van Strien и др., 1986). Последние особенно интересны с точки зрения взаимоотношений между нарушениями пищевого поведения и употреблением алкоголя. Несомненно, и использование алкоголя, и расстройства пищевого поведения могут быть попыткой справиться с социальными, межличностными и внутренними проблемами (Mintz, Wright, 1993; Brumberg, 2000). С этой точки зрения и алкоголь, и пища могут выполнять сходные функции в жизни человека (Brisman, Seigel, 1984; Snyder, Cantor, 1998). Психологическая структура мотивации в обоих случаях может иметь общие черты, несмотря на то что эти типы поведения достаточно различные (Cooper, et al., 2000).

Существует структура для описания типов психологической мотивации употребления алкоголя (Cox, Klinger, 1988, 1990), на основе этой структуры была создана четырехкомпонентная модель мотивации потребления алкоголя (Cooper, 1994; Cooper, et al., 1995). В этой модели все типы мотивации описаны в двух аспектах, отражающих ценность (отрицательную или положительную) и источник (внутренний или внешний) результатов, которые стремится получить человек, употребляя алкоголь (Cooper, 1994). Другими словами, человек может принимать алкоголь, чтобы получить положительный результат или чтобы избежать отрицательного; кроме того, соответствующее поведение может быть связано с внутренним вознаграждением, таким как манипуляция или управление своим эмоциональным состоянием, или с внешним вознаграждением, таким как социальное принятие или одобрение. На пересечении этих двух измерений можно выявить четыре категории мотивации употребления алкоголя. Так, выделяют отрицательно заряженную, внутренне обусловленную мотивацию (справиться с отрицательными эмоциями); положительно заряженную, внешне обусловленную (быть социальным); отрицательно заряженную, внешне обусловленную (соответствовать социальным ожиданиям); положительно заряженную, внутренне обусловленную (получить удовольствие или положительные эмоции).



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное