Ирина Малкина-Пых.

Терапия пищевого поведения

(страница 1 из 92)

скачать книгу бесплатно

Об авторе

Ирина Германовна Малкина-Пых – психолог, доктор физико-математических наук в области системного анализа и математического моделирования сложных биофизических систем, ведущий научный сотрудник отдела «Экология человека» Центра междисциплинарных исследований по проблемам окружающей среды Российской Академии наук (ИНЭНКО РАН) (http://www.inenco.org, malkina@mail.admiral.ru). Автор книг серии «Справочник практического психолога», выпускаемой издательством «Эксмо», Москва: «Справочник практического психолога», 2003; «Психосоматика», 2004; «Возрастные кризисы», 2004; «Экстремальные ситуации», 2005; «Телесная терапия», 2005; «Семейная терапия», 2005; «Психология поведения жертвы», 2006; «Гендерная терапия», 2006.


Рецензенты:

доктор психологических наук, профессор Л.К. Серова;

доктор медицинских наук, профессор О.И. Салмина-Хвостова.

Введение

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеют избыточную массу тела (Гинзбург и др., 1999). C избыточным весом связано многократное повышение частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника и полиартрита, дискинезии желчного пузыря, хронического холецистита и желчно-каменной болезни, различных опухолей и ряда других заболеваний.

Ожирение уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при умеренном избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения: если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год.

Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество людей с избыточным весом прогрессивно увеличивается. Такой прирост составляет 10 % от прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине нынешнего столетия практически все население экономически развитых стран будет болеть ожирением.

Экономисты подсчитали: человек, который изобретет эффективное средство от избыточного веса, станет миллиардером менее чем за полторы минуты. Это отражает, с одной стороны, неэффективность большинства диет и препаратов для коррекции веса, а с другой стороны – злободневность проблемы.

Приведенные факты говорят о том, что избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, обещающие гарантированное похудение. Гигантская индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Отчасти эта ситуация объясняется тем, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину.

Ведь избавиться от истинной причины переедания гораздо сложнее, чем надеть «волшебный» пояс, который «работает в то время, когда вы отдыхаете». Производителям выгодно держать потенциального покупателя в неведении, заставляя его «клевать» на все новое.

Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными разнообразными подходами и методами помощи человеку, страдающему от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее устойчивые результаты преображения внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отказались от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Это понятно, так как большинство ученых, работающих над проблемой алиментарного (связанного с перееданием) ожирения, несмотря на их различные представления о причинах этого состояния, сходятся в одном: лишние килограммы обусловлены привычками их «хозяина». Это привычка есть много жирной или сладкой пищи, привычка мало двигаться или «заедать» стресс, привычка вести образ жизни полного человека. Примерно в 98 % всех случаев причиной избыточной массы тела является переедание. Оставшиеся 2 % случаев – это эндокринные заболевания, сопровождающиеся приемом гормональных препаратов, и в этом случае необходимо лечить основной недуг. Привычка – это сложившийся тип поведения. Другими словами, переедание обычно является результатом нарушения пищевого поведения. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа (Менделевич, 2005). Иными словами, пищевое поведение включает в себя установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды, которые индивидуальны для каждого человека.

Пищевое поведение оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное (отклоняющееся) в зависимости от множества параметров, в частности – от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания. На выработку стереотипов пищевого поведения, особенно в период стресса, существенное влияние оказывают этнокультурные факторы. Извечным вопросом о ценности питания является вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить, или жить, чтобы есть»).

Потребность в пище является одной из первичных, биологических потребностей, и эта потребность направлена на поддержание гомеостаза. Люди едят для того, чтобы получать необходимую энергию, строить новые клетки и создавать все сложные химические соединения, необходимые для жизни. Согласно теории А. Маслоу, потребности, касающиеся биологического выживания человека, должны получить удовлетворение на минимальном уровне, прежде чем станут актуальными любые потребности более высокого уровня (Хьелл, Зиглер, 1997). Тем не менее ежедневный рацион человека, как правило, не ограничивается лишь жизненно необходимыми калориями и питательными веществами. Кроме того, количество съеденного, время приема пищи, предпочтение определенных продуктов питания и их сочетаний – все это отличается своеобразием у каждого человека. Пищевое поведение определяют не только потребности, но и полученные в прошлом знания и стратегии мышления (Фрэнкин, 2003).

Биологические потребности с учетом индивидуального опыта и конкретных условий относятся к физиологическим потребностям. Именно к их числу относятся привычки – сформированные в процессе онтогенеза стереотипные действия очень высокой степени прочности и автоматизации (Шостак, Лытаев, 1999). Пищевые привычки определяются традициями семьи и общества, религиозными представлениями, жизненным опытом, советами врачей, модой (Конышев, 1985), экономическими и личностными причинами.

Кроме того, стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Ни одна другая биологическая функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии человека, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти становится основой ощущения незащищенности (страх перед будущим), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода – явление редкое. Для ребенка ситуация насыщения эквивалентна ситуации «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением, основано на этом тождестве (оральная чувствительность) (Александер, 2002).

Необходимо также отметить социальное значение еды. Питание человека с самого рождения связано с межличностным взаимодействием. Впоследствии еда становится неотъемлемой составляющей процесса общения, социализации: празднования различных событий, установления и формирования деловых и дружеских взаимоотношений. В свою очередь, традиции, пищевые привычки отражают уровень развития культуры, национальную, территориальную и религиозную принадлежность, а также семейное воспитание в сфере пищевого поведения. При анализе психосоциальных аспектов ожирения выделяют следующие функции пищевого поведения: поддержание гомеостаза, релаксация, получение удовольствия, коммуникация, самоутверждение (оно связано с представлением о престижности пищи и «солидной» внешности), познание, поддержание ритуала или привычки, компенсация, награда, защита и удовлетворение эстетической потребности (Креславский, 1981).

Таким образом, пищевое поведение человека направлено на удовлетворение отнюдь не только биологических и физиологических, но также психологических и социальных потребностей. Именно поэтому проблема изучения потребления пищи приобретает самостоятельное значение, ее следует отделить от проблем изучения процесса пищеварения (Конышев, 1985; Вознесенская, Дорожевец, 1987). Самой простой формой пищевого поведения является прием пищи с целью удовлетворения потребности в питательных веществах, когда еда становится средством поддержания энергетического и пластического равновесия (Покровский, 1974). Однако, как уже говорилось, пищевая потребность, будучи чисто биологической по своей природе у животных, у человека предстает в более сложном виде, являясь средством:

• разрядки психоэмоционального напряжения;

• чувственного наслаждения, выступающего как самоцель;

• общения, когда еда связана с пребыванием в коллективе;

• самоутверждения, когда первостепенную роль играют представления о престижности пищи и о соответствующей «солидной» внешности;

• поддержания определенных ритуалов или привычек (религиозные, национальные, семейные традиции);

• компенсации неудовлетворенных потребностей (потребность в общении, родительской заботе и т. д.);

• награды или поощрения за счет вкусовых качеств пищи;

• удовлетворения эстетической потребности (Савенков, 1985).

Пищевое поведение человека находится в рамках континуума, включающего нормальные пищевые паттерны, эпизодические пищевые расстройства и, наконец, патологическое пищевое поведение. Несмотря на то что чрезвычайно сложно определить «нормальные» пищевые паттерны, и исследователи в значительной степени игнорируют отношение между нормальным и патологическим развитием пищевого поведения (Russ, 1998), существует определенная типология пищевого поведения и его нарушений.

«Справочник по диагностике и систематике психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV) предусматривает три вида нарушений пищевого поведения: нервную анорексию, нервную булимию и неуточненные расстройства пищевого поведения, в частности расстройство по типу переедания, так называемые пищевые кутежи, или компульсивное переедание (Binge Eating). Нервная анорексия (греч. отрицательная приставка an– и orexis – аппетит) представляет собой «сознательное ограничение в еде с целью похудения в связи с убежденностью в наличии мнимой или резко переоцениваемой полноты» (Цивилько и др., 1999). Булимия (бычий голод) (от греч. Bu(s) – бык и limos – голод) обозначается как навязчивое чередование еды/рвоты или еды, дефекации (Drewnowski et al., 1995).

«Международная классификация психических болезней» 10-го пересмотра (МКБ-10), используемая в нашей стране, рассматривает «Расстройства приема пищи» (F50) в разделе F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» и включает сюда нервную анорексию и нервную булимию.

Ожирение является результатом нарушений пищевого поведения, в первую очередь по типу переедания – пищевых кутежей или компульсивного переедания. Ожирение – это увеличение массы тела за счет избыточного отложения жировой ткани. Различают экзогенно-конституциональное (алиментарное) ожирение вследствие несоответствия между поступлением и расходом энергии при наличии конституциональной предрасположенности; церебральнее ожирение, связанное с заболеваниями головного мозга (воспалительный процесс, травма, опухоли); эндокринное ожирение, возникающее при патологии эндокринной системы (заболевания гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.).

Однако необходимо отметить, что рассмотренные три основных типа расстройств не отражают всего разнообразия нарушений пищевого поведения. Существует и множество вариантов субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов, включая патологический голод, частые «перекусывания», самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание. Патологический голод выражается в настоятельной потребности съесть что-либо, возникающей между основными приемами пищи. О постоянном «перекусывании» можно говорить в том случае, если человек более 5 раз в сутки принимает пищу дополнительно или такие нерегулярные приемы пищи составляют более 25 % от суточного потребления калорий. «Перекусывание» не связано с каким-либо особенным настроением.

Выделяют также углеводную жажду и предменструальную гиперфагию (Wurtman et al., 1987, Greeno, Wing, 1994). Термин «углеводная жажда» вошел в обиход тогда, когда основную причину ожирения связывали именно с избыточным потреблением углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для ее удовлетворения пациентам требуется пища, которая в оптимальном случае одновременно сладкая и жирная – шоколад, мороженое, крем и т. п. В случае углеводной жажды такая пища по своему действию подобна наркотику. При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, эти явления проходят при потреблении сладостей (Wurtman et al., 1987).

Предменструальную гиперфагию можно рассматривать как одно из проявлений синдрома предменструального напряжения. Явления гиперфагии наблюдаются у женщин в течение 4–7 дней перед месячными, опять же предпочтение тут отдается сладкой и жирной пище (Гинзбург и др., 1999).

Среди других нарушений выделяют эмоциогенное, экстернальное и ограничительное пищевое поведение (Савчикова, 2005).

Экстернальное пищевое поведение связано с повышенной чувствительностью к внешним стимулам потребления пищи: человек с таким поведением ест не в ответ на внутренние стимулы (уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, пустой желудок и т. д.), а на внешние: витрина продуктового магазина, хорошо накрытый стол, вид едящего человека, реклама пищевых продуктов и т. д. Другими словами, человек «ест глазами» – увидел, значит съел. Именно эта особенность лежит в основе переедания «за компанию», перекусов на улице, избыточного приема пищи в гостях, покупки лишних продуктов в магазине. Такие люди никогда не пройдут мимо киоска с мороженым или пирожками, они будут есть до тех пор, пока не закончится коробка конфет, и никогда не откажутся от угощения. Практически у всех пациентов с ожирением в той или иной степени выражено экстернальное пищевое поведение. Реакцию на внешние стимулы к приему пищи определяет не только аппетит, но и медленно формирующееся, неполноценное чувство насыщения. Возникновение сытости у полных людей запаздывает по времени и ощущается исключительно как механическое переполнение желудка. Именно из-за отсутствия чувства сытости некоторые люди готовы есть всегда, если только пища доступна и попадает им на глаза.

Другим типом нарушения пищевого поведения является эмоциогенное пищевое поведение. Оно наблюдается у 30 % населения. Такое нарушение наиболее характерно для полных эмоциональных женщин, но встречается и у людей любого пола с абсолютно нормальным весом. У пациентов с ожирением этот вид нарушения пищевого поведения встречается гораздо чаще, а именно – в 60 % случаев. При этом типе нарушения пищевого поведения стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт: человек ест не потому, что голоден, а потому, что неспокоен, тревожен, раздражен, у него плохое настроение, он удручен, подавлен, обижен, раздосадован, разочарован, потерпел неудачу, ему скучно, одиноко и т. д. Другими словами, при эмоциогенном пищевом поведении человек заедает свои горести и несчастья, «заедает» свой стресс, так же, как человек, привыкший к алкоголю, его «запивает». Для этого используются разные виды пищи, но в основном преобладают легкоусвояемые высококалорийные продукты, богатые углеводами и жирами (пирожные, мороженое, пирожки, конфеты, торты, шоколад). Продукты питания для людей с эмоциогенным пищевым поведением являются своеобразным лекарством, так как действительно приносят им не только насыщение, но и успокоение, удовольствие, релаксацию, снимают эмоциональное напряжение, повышают настроение.

Эмоциогенное пищевое поведение может быть представлено еще двумя подвидами: это компульсивное пищевое поведение и синдром ночной еды. У больных, находящихся на строгих диетах, распространенность компульсивного пищевого поведения достигает 50 %. Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется как четко локализованные во времени довольно короткие повторяющиеся приступы переедания, которые длятся не более двух часов. Во время такого приступа человек ест намного больше и значительно быстрее обычного. У него может возникать ощущение потери контроля над количеством съеденного, он неспособен остановить прием пищи, пока не пройдет приступ. Эпизоды переедания сопровождаются тремя любыми из следующих признаков: прием пищи совершается быстрее, чем обычно; прием пищи до ощущения неприятного переполнения желудка; прием больших количеств пищи без чувства голода; переедание в одиночестве из-за стыда перед окружающими. Частота эпизодов резкого переедания, позволяющая диагностировать данную форму нарушения, – не реже двух раз в неделю на протяжении полугода.

Синдром ночной еды встречается реже и наблюдается у 9 % людей с ожирением. Он проявляется как клиническая триада симптомов: утренняя анорексия (нежелание есть, отсутствие аппетита), вечерняя и ночная булимия (повышенный аппетит с перееданием), нарушения сна. Больные с синдромом ночной еды, как правило, не принимают пищу всю первую половину дня. Во вторую половину дня аппетит значительно возрастает, и к вечеру они чувствуют сильный голод, который приводит к перееданию. При этом чем сильнее был дневной эмоциональный дискомфорт, тем ярче выражено вечернее переедание. Характерно, что больные не могут заснуть, не съев избыточного количества пищи. Их сон поверхностен, тревожен, беспокоен, они могут несколько раз просыпаться ночью и вновь принимать пищу. После приема пищи активность и работоспособность пациентов значительно снижается, появляется сонливость, нарушается профессиональная деятельность. Это является одной из причин отказа от приема пищи в течение рабочего дня. Вечернее переедание используется пациентом в качестве снотворного средства.

Третий тип нарушения пищевого поведения – ограничительное пищевое поведение. Так называют избыточное пищевое самоограничение и бессистемное соблюдение чрезмерно строгой диеты. Такого рода диету невозможно соблюдать долгое время, и достаточно быстро ей на смену приходят периоды выраженного переедания. В результате такого поведения человек находится в постоянном стрессе – в период ограничений он страдает от сильного голода, а во время переедания страдает от того, что опять набирает вес и все его усилия были напрасными. Эмоциональная нестабильность, возникающая на фоне применения строгих диет, получила условное название «диетической депрессии», сюда входит целый комплекс отрицательных эмоций. Она проявляется в виде повышенной раздражительности и утомляемости, внутреннего напряжения и постоянной усталости, агрессивности и враждебности, тревожности, сниженного настроения, удрученности, подавленности и т. д. Выраженный эмоциональный дискомфорт при «диетической депрессии» приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и к рецидиву ожирения. Больные ожирением с эмоциогенным пищевым поведением при применении изолированной диетотерапии в 100 % случаев испытывают симптомы «диетической депрессии» той или иной степени выраженности. Более того, у 30 % больных ожирением без клинически выраженных форм нарушения пищевого поведения они впервые возникают на фоне диетотерапии, что сопровождается ощутимым эмоциональным дискомфортом и заставляет их отказываться от терапии.

Были выделены разнообразные по силе и длительности воздействия факторы, способствующие развитию нарушений пищевого поведения: конституционально-биологические, социально-психологические, микросоциальные, психогенные и соматогенные. Роль этих факторов и их сочетаний в генезе нарушений пищевого поведения неоднозначна. Механизмы возникновения пищевых нарушений также до конца не изучены. В частности, существует мнение, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения (Leibowitz, Alexander, 1998).

Эмоциогенное пищевое поведение и ожирение также рассматривается в рамках гипотезы, комбинирующей теорию социального научения с концепцией стресса (Bruch, 1961, Kaplan, Kaplan, 1957). Согласно этой гипотезе, ожирение является следствием заученной неспособности к различению чувства голода и состояния тревоги, в результате чего человек реагирует на стресс как на голод увеличением потребления пищи, вследствие чего формируется избыточный вес. Переедание объясняется смешением внутренних активационных состояний и чувства голода, что обусловлено ранним опытом (Van Strein et al, 1986), такая модель подчеркивает значение отношений мать-дитя в генезе ожирения. Когда мать предлагает еду в ответ на сигналы ребенка, свидетельствующие о голоде, у младенца постепенно формируется чувство голода, которое отличается от других потребностей и состояний дискомфорта. Если же реакция матери длительное время неадекватна, то по мере своего роста ребенок не обретает способности отличать состояние голода от других дискомфортных состояний. Чем шире диапазон точных реакций на различные выражения потребностей и импульсов ребенка, тем более точно ребенок учится разделять свои различные телесные переживания, ощущения, мысли и чувства.



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное