Ирина Малкина-Пых.

Семейная терапия

(страница 17 из 88)

скачать книгу бесплатно

– Если мужчина и женщина стоят друг против друга, это часто означает, что между ними нет больше интимных отношений.

– Если женщина выбирает на роль сына женщину, это значит, что сын – гомосексуалист или рискует стать гомосексуалистом.

– Если один из участников хочет выйти за дверь или выходит за дверь, это значит, что для него существует опасность самоубийства.

– Если дети стоят между родителями, это означает, что брак распался (часто это бывает расстановкой-решением).

– Если был прежний возлюбленный, то в расстановке-решении муж должен стоять между ним и женой (то же самое касается и жены в отношении прежней возлюбленной мужа).

– Если в расстановке все участники смотрят в одном направлении, это значит, что перед ними стоит кто-то забытый или исключенный из системы.

Когда в работе психотерапевтической группы принимает участие супружеская пара и они хотят сделать расстановку своей системы, в этом случае Б. Хеллингер предлагает одному партнеру сделать расстановку актуального состояния системы и сразу вслед за этим велит другому выполнить то же самое с теми же людьми, передвинув их по-другому.

С системной точки зрения процедура объясняется следующим образом. Когда женщина выходит замуж, муж воспринимает ее вместе с ее семейной системой, причем именно с тем образом системы, который она запечатлела в своей душе. Если запечатлен хаотичный образ родительской семьи, то и жену муж воспринимает как хаотичную. Когда оба партнера выполняют расстановку своих систем, то смогут увидеть, где они по-разному воспринимают друг друга, и у них появляется возможность выстроить более адекватный образ партнера. Подобная коррекция оказывает позитивное и освобождающее воздействие на отношения.

Терапевтический эффект расстановки семьи обусловлен тем, что тут используется невербальный символический язык, а старая и новая ориентация семьи в нем соединена в одном временном промежутке. В отличие от метода семейной скульптуры при расстановке участникам не задаются направления взглядов, определенные позы и жесты. Хеллингер считает, что построение скульптуры «связывает» и не оставляет места субъективным чувствам исполнителей. Если человека просто куда-то помещают и он стоит на своем месте, он тем не менее может сам повернуть голову, куда захочет, исходя из своей внутренней потребности. Если же заранее определить, на кого он должен смотреть, то опираться на свои переживания ему попросту ни к чему. Заданные жесты и позы только отвлекают. Когда человеку никаких других указаний, кроме где встать, не дают, он может ощущать даже внезапно появившиеся симптомы (например, что вдруг подгибаются ноги, появляется сильное беспокойство).

Б. Хеллингер рассматривает свой психотерапевтический подход как феноменологический, основанный на созерцании и интуиции, привязанных к контексту жизни человека или события (Вебер, 2001).


Существуют также направления семейной психотерапии в рамках определенных психотерапевтических школ, таких как когнитивно-поведенческой, гештальттерапии и некоторых других, рассмотреть которые не позволяет объем настоящего справочника.

С данными направлениями можно познакомиться в следующих источниках: Зинкер Д. В поисках хорошей формы. Гештальттерапия с супружескими парами и семьями. М.: Класс, 2000; Маданес К. Стратегическая семейная терапия. М.: Класс, 1999; Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. М.: Эксмо, 2004; Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы. М.: Класс, 1998. Методы терапии, фокусированной на решении (краткосрочной позитивной терапии) и транзактного анализа будут рассмотрены в главе 6 настоящего справочника.

Глава 3
Общие вопросы семейной терапии

Традиционно в советской медицине под семейной психотерапией имелся в виду особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Под семейной психотерапией также было принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин «пациент», в западной – «первичный, или идентифицированный, пациент», т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер, Юстицкис, 1990, 1999; Эйдемиллер и др., 2003).

В настоящее время в российской психотерапии акценты несколько сместились с медицинской модели психотерапии к психологической и под семейной психотерапией стали понимать модификацию отношений между членами семьи как системы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов с целью преодоления негативной психологической симптоматики и повышения функциональности семейной системы. В семейной терапии психологические симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты того или иного члена семьи («идентифицируемого пациента»). Семейная терапия реализует не интра-, а интерперсональный подход к решению проблем, и задача психотерапевта состоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих интервенций семейную систему в целом.

Различные направления и школы семейной терапии рассмотрены в главе 2. В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать системную семейную психотерапию (Watzlawick et al., 1967; Selvini-Palazzoli, 1978; Haley, 1980; Barker, 1981; Nichols, 1984; Burnham, 1991). В рамках интегративного метода, каким является семейная системная психотерапия, семья рассматривается как целостная единица. Именно этого подхода мы и будем придерживаться в данном справочнике.

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивно повлиять на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной психотерапии (Bach, Scholz, 1980; Кратохвил, 1991). Это допущение уместно в том случае, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин, 1981). Кроме того, системное мышление предполагает концепцию «круговой причинности» в семье, т. е. концепцию взаимовлияния личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи – с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi, 1980). Семейная психотерапия представляет собой попытку разрушить этот цикл и создать конструктивные альтернативы семейного функционирования.

Когда семья приходит на консультацию, она часто обращается по поводу члена семьи, носителя симптоматического поведения.

Под симптоматическим поведением понимается широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также поведение, удовлетворяющее следующим критериям:

1. Поведение пациента оказывает сильное влияние на других.

2. Оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны пациента.

3. Симптоматическое поведение каким-то образом может быть выгодно пациенту и членам его семьи (Черников, 1997).

Симптоматическое поведение может играть роль скрытой, парадоксальной коммуникации между людьми. Симптом в семье может выполнять разные функции (Черников, 1997):

1. Морфостатическую функцию, то есть консервацию семейной системы как она есть. Ребенок может заболеть или его поведение становится девиантным, чтобы уменьшить напряжение в браке своих родителей.

2. Морфогенетическую функцию, целью которой является изменение семейной системы, переход на другую стадию. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы избежать чрезмерных требований родителей и получить больше свободы.

3. Симптом может быть сигналом тревоги или опасности, в том числе и насилия.

На симптоматическое поведение можно взглянуть с точки зрения его целесообразности для семейной системы. Такая позиция позволяет терапевту осуществлять переопределение существующих проблем в позитивных терминах, что уменьшает сопротивление семьи и создает «рабочую реальность» для изменений.

Анализируя проблематику семьи, важно помнить о двух системных принципах – эквифинальности и мультифинальности (Wilden, 1980). Один и тот же тип дисфункциональной семейной структуры может привести к самым разным видам симптоматического поведения (мультифинальность). Верно также обратное, что разные типы семейных систем могут порождать схожие проблемы (эквифинальность). Таким образом, одни и те же симптомы в разных системах могут иметь прямо противоположный смысл и разные функции, поэтому так важен анализ уникальной ситуации данной семьи. Поэтому одна из важнейших задач семейного психотерапевта – понять, что может означать то или иное симптоматическое поведение в контексте жизни семьи, каков его прагматический смысл для отдельных ее членов и для всей системы в целом.

Van Dijck (1980) предлагает при оценке симптоматического поведения использовать поочередно три вопроса или гипотезы:

1. Носит ли симптом сигнальный характер, то есть служит ли сигналом тревоги, или он является специфической закодированной информацией?

При включении сигнала тревоги загорается красная лампочка, которая предупреждает, что ситуация стала невыносимой. Речь идет о стрессе в конкретной ситуации.

Можно рассматривать такие отклонения, как реакцию на случайные травмы или на неизбежные трудности, связанные с прохождением жизненного цикла члена семьи и всей системы (рождение, болезнь, смерть члена семьи, первый день в школе и т. д.).

Симптом превращается в закодированное послание, когда существующие взаимоотношения исключают открытое обсуждение проблем в семье. Эта информация воплощается в симптоме, который часто противоречит вербальным высказываниям. Если ребенку не нравится ходить в школу и если родители способны это понять, то ему нет необходимости проявлять свое неудовольствие в форме тайных прогулов или жалоб на боли в желудке. Такие симптомы у детей могут выражать:

• протест против родителей (когда открытый протест чересчур опасен);

• сообщение в метафорической форме (например, головная боль при наличии у ребенка трудностей в обучении).

2. Является ли данный симптом частью хронической модели поведения?

Часто первое оптимистическое предположение терапевта состоит в том, что симптом пропадет, когда будет расшифрована заключенная в нем информация и решена конкретная проблема. Но случается, что симптоматическое поведение никуда не исчезает или даже обостряется, так как симптом давно потерял острый характер и превратился в хронический: он встроен в семейную систему, члены которой его поддерживают. Взаимоотношения между членами семьи тут носят комплементарный характер. Закрепляющие симптом модели, как правило, ригидны и трудно поддаются изменениям. Члены семьи фиксируются на своих стереотипных ролях. Попытки терапевта изменить устоявшиеся поведенческие паттерны вызывают активное противодействие, как прямое, так и в виде усиления симптоматического поведения.

Одним из самых простых закрепляющих факторов является дополнительное внимание, получаемое носителем симптоматического поведения от других членов семьи.

3. Является ли данный симптом выражением «механизма преодоления», проявлением адаптации?

Итак, при оценке симптоматического поведения в семье терапевт задает себе следующие вопросы:

– Если правильна гипотеза 1, то что означает данный симптом? В чем состоит его метафорическое послание?

– Если справедлива гипотеза 2, то в какую семейную модель укладывается данный симптом, какие циклические поведенческие паттерны можно наблюдать в связи с симптомом в семье?

– Если верна гипотеза 3, то в какой степени данный симптом связан с вопросами адаптации и выживания?

Часто правильными оказываются две или три гипотезы. В итоге выявляется функция симптоматического поведения в нуклеарной и расширенной семейной системах, а также его метафорический смысл.

3.1. Цели и задачи семейной терапии

Цели работы с семьями можно распределить по четырем основным уровням. К целям первого уровня относятся индивидуальные цели членов семьи. К целям второго уровня – то, чего вся семья в целом хотела бы достичь. К целям третьего уровня можно отнести определенные изменения в отношениях семьи с обществом. Так, например, решение проблем на уровне семейной системы в целом помогает ее членам лучше работать, учиться и т. д. К целям четвертого уровня можно отнести ожидания и потребности самого психотерапевта. Учитывая многоуровневый характер психотерапевтической работы с семьями, нетрудно представить себе, насколько сложным может быть тут процесс постановки задач.

Кроме того, в семейной психотерапии можно выделить краткосрочные и долгосрочные задачи. Психотерапевт должен иметь определенное представление о задачах как каждой отдельной сессии, так и всего психотерапевтического процесса. В целом, основными стратегическими задачами семейной психотерапии являются следующие (Фримен, 2001):

• улучшение внутрисемейных отношений;

• ощущение членами семьи того, что их интересы и потребности другие понимают и уважают;

• преодоление позиции, при которой вина за семейные проблемы возлагается на кого-то одного;

• формирование более гибкого отношения к лидерству;

• развитие способности к взаимопониманию и эмпатии;

• развитие способности принимать существующие различия;

• совершенствование навыков индивидуального и совместного решения проблем;

• развитие способности к интроспекции и анализу своих потребностей и переживаний;

• укрепление независимости;

• достижение баланса между стремлением членов семьи к независимости, с одной стороны, и движением к сплоченности – с другой.

Цели системной семейной терапии можно также сформулировать следующим образом (Черников, 1997):

• изменения в структуре семьи (с учетом типов сплоченности, гибкости, границ семьи);

• помощь семье в разрешении соответствующих задач и требований жизненного цикла и обеспечение успешного перехода на следующую стадию развития;

• изменение характера коммуникаций в семье (работа с симптомом, достижение тех же целей позитивными средствами, разрыв порочного круга неконгруэнтных взаимодействий, создание системы с позитивной обратной связью);

• работа с семейной историей. Использование информации о семейной истории помогает разблокировать семейную систему и получить доступ к семейным секретам, дает возможность построить новые терапевтические гипотезы на основании повторяющихся паттернов поведения и поместить симптом в определенный контекст.

В работе (Эйдемиллер и др., 2003) задачи семейной терапии формулируются следующим образом:

1. Объединение психотерапевта с семьей.

2. На первом этапе психотерапии – усвоение и поддержание процессов, которые обеспечивают сохранение привычного функционирования семейных подсистем, распределение ролей и границ между подсистемами.

3. На втором этапе – путем присоединения психотерапевта к разным подсистемам – создание фрустрации с целью инициировать переход семьи на иной, более сложный уровень функционирования.

Задачи семейной психотерапии определенным образом связаны со стадией работы, а также со стадией развития семьи как системы. Так, например, задачи работы в значительной мере определяются наличием в семье детей дошкольного возраста, подростков или тех, кто уже начал самостоятельную жизнь. Задачи работы также зависят от того, как семья воспринимает свои основные проблемы.

3.2. Этапы семейной терапии

В ходе семейной терапии, продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность терапии обусловлена тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, стремлением членов семьи достичь терапевтических изменений. Вначале семейная терапия проводится с частотой 1–2 сеанса в неделю, а затем встречи проходят 1 раз в 2 недели, а далее – 1 раз в 3 недели.

Существуют различные классификации этапов семейной терапии.

Некоторые авторы (Эйдемиллер, Юстицкис, 1999) выделяют 4 этапа:

1 – семейный диагноз, диагностический этап;

2 – ликвидация семейного конфликта;

3 – реконструктивный;

4 – поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация семейных нарушений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи. Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семье психотерапевта, выдвигающего и проверяющего диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она сопровождает семейную терапию на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Ее другая особенность состоит в необходимости соотносить данные, полученные от разных членов семьи, с собственными впечатлениями психотерапевта, которые сложились на основании расспроса и наблюдения за поведением участников работы («семья глазами ребенка», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). Более подробно процедура семейной диагностики рассмотрена в следующем разделе настоящей главы.

На втором этапе в ходе встреч психотерапевта с членами семьи происходит выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, который понятен всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации психотерапевт может передать на сеансе терапии, для чего он использует прием «робот-манипулятор», переводя противоречивое сообщение участника сеанса на язык жеста, сообразуя выразительность жеста с чувствительностью и толерантностью участников. Итак, на этом этапе семейной терапии ведущими психотерапевтическими методами являются: недирективная психотерапия, нацеленная на вербализацию неосознаваемых отношений, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений участники терапии вместе обсуждают актуальные семейные проблемы либо в своей семье, либо в параллельных группах клиентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора.

Поддерживающий этап семейной терапии состоит в закреплении приобретенных на предыдущих этапах навыков эмпатического общения и расширенного диапазона ролевого поведения в естественных семейных условиях. Также проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Вот другая классификация этапов работы с семейной группой (Черников, 1997):

• выявление центральной проблемы семьи, распределения ролей и способов взаимодействия ее членов;

• постановка перед семьей основной проблемы;

• отрицание основной проблемы и исследование частных вопросов семейной жизни;

• признание основной проблемы, кризис и диссоциация семейной группы;

• консолидация семьи и выработка взаимоприемлемых решений по основным проблемам семейной жизни.

В рамках интегративной системной семейной психотерапии была предложена следующая последовательность действий (Эйдемиллер и др., 2003):

1. Присоединение психотерапевта к предъявляемой семьей структуре ролей

Установление конструктивной дистанции – члены семьи располагаются (рассаживаются) так, как считают удобным.

Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему.

Приемы мимезиса (Minuchin, 1974) – прямое и непрямое «отзеркаливание» поз, мимики и жестов участников психотерапии.

Присоединение по просадическим характеристикам речи к жалующемуся на проблему, к идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонация речи).

Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему члена семьи.

Отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям.

Сохранение семейного статус-кво, то есть той структуры семейных ролей, которую участники демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, инициатора обращения и предъявителя проблемы. Лидер может прикрыться молчанием и невербально давать указания кому-то из членов семьи, чтобы тот играл роль «транслятора», говорящего от имени всех. В любом случае психотерапевт, осуществляя присоединение, вплоть до его завершения не нарушает сложившейся структуры ролей.

2. Формулирование терапевтического запроса

Как правило, инициатор обращения предъявляет психотерапевту манипулятивный запрос типа: «Мой ребенок страдает (симптом: плохо учится, непослушен). Сделайте так, чтобы он был другим». Такая формулировка позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознанного чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное