Ирина Малкина-Пых.

Семейная терапия

(страница 14 из 88)

скачать книгу бесплатно

В структурной семейной терапии выделяют семь типов вмешательств психотерапевта по переструктурированию семьи: это актуализация семейных моделей взаимодействия; установление или разметка границ; эскалация стресса; поручение заданий; использование симптомов; стимуляция определенного настроения; поддержка, обучение или руководство (Минухин, Фишман, 1998).

Психотерапия сосредоточена не на прежнем жизненном опыте и его отражении на позднейшем поведении пациента, а на актуальном коммуникативном поведении. Целью становится не столько достижение инсайта, сколько выявление представлений членов семьи о реальной ситуации, изменение коммуникативных стереотипов, за которым должна последовать перестройка всей системы внутрисемейных отношений. Психотерапевты осуществляют активный контроль над семьей и руководят ее иерархической структурой. Постоянно составляется «план положения», «карта», в рамках которой определяются роль и властные полномочия каждого члена семьи, границы подсистем (с учетом поколения, пола, интересов, функций), пути избегания конфликтов, формирования коалиций. Согласно концепции Минухина, границы между семьей и ее социальным окружением определяются семьей через передаваемую ее членам «матрицу идентичности» за счет равновесия принадлежности и обособленности. Четкость границ между подсистемами указывает на здоровое функционирование семьи. Особое значение имеют супружеская и родительская системы.

В качестве примеров психотерапевтических приемов, используемых Минухиным, можно привести «подражание» («присоединение») и «предписание». В первом случае психотерапевт «присоединяется», например, к отцу и имитирует его поведение, манеры и стиль общения. Во втором – конфликт выносится на занятия, и члены семьи демонстрируют, как у них все происходит, после чего психотерапевт определяет пути модификации их взаимодействия и пути создания структурных изменений (часто используются прием «зеркала» и видеозапись).

Структурная семейная терапевтическая школа заимствовала многие идеи из теории коммуникации, приспособив их к работе с семьями из низшего класса, плохо поддающимися традиционной терапии (Minuchin, Montalvo, 1967; Minuchin et al., 1967; Minuchin, 1974). Как уже говорилось, данное направление внимательно относится к семейной иерархии: родители заведомо ставятся в позицию старшинства, что предполагает ответственность за детей и исключает представление о семье как о группе равных по статусу людей. Все патогенные семьи можно разделить на два полярных типа. Первый из них – «опутывающий», «оплетающий» (enmeshed) – отличает чрезмерная внутренняя взаимосвязь, при которой различия между подсистемами либо очень малы, либо отсутствуют вовсе. Второй – «разъединенный», «высвобождающий» (disengaged), – когда каждый человек образует независимую подсистему. В качестве единицы терапии, как правило, выступает триада. Приведем для примера один из наиболее типичных паттернов взаимодействия: мать подбивает дочь не повиноваться отцу, в свою очередь, проявляющему агрессию по отношению к дочери, когда он злится на мать.

Конфликт между родителями в подобных случаях «пропускается» через ребенка.

В фокусе терапии – дифференциация подсистем. Например, терапевт поощряет разговор родителей друг с другом, предупреждая нежелательное вмешательство со стороны детей, или, напротив, рекомендует родителям не вмешиваться в общение детей между собой. Однако в тех случаях, когда семья разъединена, терапевт стимулирует встречное движение между подсистемами, добиваясь, чтобы члены семьи чувствовали себя более связанными друг с другом и умели оказывать больше взаимной поддержки.

В структурной семейной терапии используются особые обучающие интерпретации. Обычно интерпретация основана на убеждении, что людям достаточно понять свои промахи и ошибки в общении друг с другом, чтобы изменение в лучшую сторону произошло само собой.

Данная школа больше внимания отводит структурным проблемам, неявно нарушающим благополучие семьи, нежели самой предъявленной проблеме, исключая, конечно, те ситуации, когда речь идет об угрозе жизни (как в случае анорексии или диабетической комы), где внимание фокусируется на проблеме (Berger, 1974; Liebraan et al., 1974; Minuchin et al., 1978). Структурная школа в целом ориентирована на рост; парадоксальная интенция если и используется, то лишь эпизодически; школа не имеет какого-то основного метода, используя разнообразные приемы и техники в работе с семейной структурой.

Структурная терапия изменяет поведение путем рефрейминга (перестраивания) взглядов семьи на проблемы в системе семьи. Пациенты связывают свои проблемы с поступками других членов семьи или с внешними обстоятельствами; терапевт связывает эти проблемы с самой структурой семьи. Сначала терапевт старается понять отношение семьи к имеющимся трудностям. Для этого он наблюдает за тем, как члены семьи формулируют, разъясняют свои проблемы и как их демонстрируют. Затем семейный терапевт реконструирует их формулировку так, чтобы она основывалась на понимании семейной структуры. Выделяют два типа материала, на котором сосредоточен терапевт во время сеанса: разыгрывание и спонтанные поведенческие последовательности. При разыгрывании терапевт просит семью продемонстрировать, как она решает определенную проблему. Обычно все начинается с того, что терапевт предлагает определенным подгруппам начать обсуждать проблему. В ходе обсуждения терапевт наблюдает за процессом. Он работает в три этапа. Сначала терапевт находит поведенческую последовательность. Затем он прибегает к разыгрыванию. На третьем и самом важном этапе он руководит членами семьи для изменения разыгрывания. Все вмешательства терапевта должны создавать новые возможности для более продуктивного взаимодействия членов семьи. Типичная ошибка многих терапевтов заключается в том, что они просто критикуют происходящее, навешивают свои ярлыки, вместо того чтобы предложить, как изменить ситуацию. Если разыгрывание прерывается, терапевт вмешивается и либо комментирует то, что было не так, либо просто стимулирует членов семьи продолжать.

Кроме работы с разыгрыванием последовательностей, структурные терапевты внимательно следят за спонтанными моделями, которые отражают семейную структуру. Разыгрывание похоже на постановку пьесы; работа со спонтанными моделями напоминает высвечивание действия, которое происходит спонтанно. Фактически, наблюдая за такими моделями и видоизменяя их в самом начале работы, терапевт не позволяет себе увязнуть в обычных непродуктивных поведенческих моделях семьи. Направляя внимание на проблематичное поведение сразу, как только оно проявилось на первой встрече, терапевт может организовать ход сеанса, сделать акцент на процессе и видоизменить его.

В книге «Семьи и семейная терапия» Минухин (1974) перечислил три частично перекрывающие друг друга фазы структурной семейной терапии. Терапевт: (1) присоединяется к семье и занимает позицию лидера; (2) выявляет семейную структуру и (3) вмешивается, чтобы эту структуру преобразовать. Стратегия терапии должна быть тщательно спланирована и в целом проходит следующие стадии:

1) присоединение и адаптация;

2) работа с интеракциями;

3) постановка диагноза;

4) выявление и видоизменение интеракций;

5) создание границ;

6) изменение равновесия;

7) изменение взгляда семьи на реальность.

Кроме того, существуют три основные стратегии структурной семейной терапии, каждая из которых пользуется определенным набором приемов. Это вызов симптому, вызов семейной структуре и вызов семейной реальности.

Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, рассматривает симптом не как целенаправленную, «полезную» реакцию, а как ответ организма на стресс. Все члены семьи в равной мере являются носителями симптома. Поэтому задача терапевта – поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее.

Когда терапевт присоединяется к семье, он становится участником системы, которую пытается трансформировать. Переживая происходящее в семье, он начинает на основании своих ощущений формировать диагноз функционирования семьи. Семейная дисфункция нередко связана либо с чрезмерной, либо с недостаточной привязанностью. Поэтому терапия в значительной степени становится процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт, хотя и участник системы, в то же время является посторонним наблюдателем. Он может менять свою позицию и работать в разных подсистемах, бросая вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили члены семьи. Он использует приемы разграничения, нарушения равновесия и обучения взаимодополнительности.

Бросая вызов правилам, сковывающим внутренние переживания людей, терапевт пробуждает дремлющие возможности их поведенческого репертуара. В результате члены семьи начинают воспринимать себя и друг друга иначе. Модификация контекста вызывает изменение внутреннего мира.

Еще один прием, позволяющий изменить характер взаимной привязанности, – осознание членами семьи своей принадлежности к подсистеме. Терапевт пытается изменить семейную эпистемологию, вынуждая членов семьи перейти от определения себя как отдельной единицы к определению себя как части целого.

Пациенты обращаются за терапевтической помощью потому, что та реальность, которую они сконструировали, оказывается неадекватной. Семейная терапия исходит из того, что стереотипы взаимодействий включают в себя восприятие реальности и зависят от него. Поэтому, чтобы изменить восприятие реальности, членам семьи нужно выработать новые способы взаимодействия. Для этого терапевт использует такие приемы, как когнитивная конструкция, парадоксальные вмешательства и акцент на сильных сторонах.

Терапевт берет те данные, которые предоставляет ему семья, и их реорганизует. Конфликтная и стереотипная реальность семьи формулируется по-новому. Когда члены семьи начинают иначе воспринимать сами себя и друг друга, открываются новые возможности.

2.2.8. Семейная психотерапия конструктов

Психотерапия конструктов – новое направление семейной психотерапии, имеющее очень короткую историю. Наиболее известные психотерапевты этой школы – Р. А. Нимейер (Neimeyer, 1983), Фэй Франселла и Пегги Дальтон (Fransella, Dalton, 1972, 1982, 1996). Разработка концепции этого направления принадлежит Джорджу Келли, основоположнику «психологии личностных конструктов» («personal construct psychology», PCP).

В основе когнитивной теории Дж. Келли лежит представление о человеке как об исследователе, выдвигающем различные гипотезы, с помощью которых он пытается предвидеть и контролировать события реальной жизни (Kelly, 1955). По этому поводу аналитик, возможно, сказал бы, что думать о своем будущем человека заставляет все-таки прошлый опыт и энергия инстинктов, но Келли полагал, что человек склонен рассматривать события с точки зрения поставленных вопросов и найденных ответов.

Личностные конструкты, согласно Келли, – это мысли, с помощью которых человек осознает или интерпретирует свой опыт. Если конструкт помогает точно прогнозировать события, человек его сохраняет, а если прогноз не подтвердится, то конструкт, скорее всего, будет переделан или отставлен. Личностные конструкты биполярны и дихотомичны, а формирование их обусловлено когнитивным процессом – наблюдением за сходствами и отличиями. Для личностного конструкта необходимы, как минимум, три элемента, два из которых имеют сходства, а третий от них отличается. Каждый конструкт имеет два полюса – эмерджентный (полюс сходства) и имплицитный (полюс контраста). Цель теории личностного конструкта – объяснить, каким образом люди интерпретируют и прогнозируют свой жизненный опыт с точки зрения сходства и различий воспринимаемых объектов.

Личностные конструкты могут быть оценены по нескольким параметрам.

1. Диапазон применимости – включает в себя все события, при которых конструкт релевантен и применим. Например, конструкт «хороший – плохой» имеет широкий диапазон, а конструкт «профессиональный – непрофессиональный» вряд ли применим для описания, скажем, преимуществ и недостатков замужества.

2. Фокус применимости. Он относится к тем явлениям в рамках диапазона применимости, для описания которых данный конструкт подходит более всего.

3. Проницаемость – непроницаемость. Проницаемый конструкт готов включить в сферу своей применимости элементы, еще не истолкованные в пределах его границ. Он открыт для объяснения новых явлений. Непроницаемый конструкт, охватывая явления, которые составляют его первоначальную основу, остается закрытым для интерпретации нового опыта.

Д. Келли выделил несколько типов конструктов.

Конструкт, который стандартизирует элементы, для того чтобы они оказались исключительно в его сфере действия, он назвал учредительным конструктом. Он относится к классификационным конструктам – то, что попало в одну классификацию, исключается из другой. Носители классификационных конструктов характеризуются ригидностью, склонностью оценивать реальность с помощью наклеивания ярлыков. Например, кто-то оценивает кого-то как «очень злого». Значит, во всех ситуациях, несмотря на другие факты, он будет только «злым».

В констелляторном конструкте элементы одновременно принадлежат другим областям, но они постоянны в составе своей сферы. То есть если явление относится к какой-то категории одного конструкта, другие его характеристики фиксированны. Пример шаблонного констелляторного мышления: «Если человек работает в торговле, то он, скорее всего, нечестен и хочет в первую очередь обмануть покупателя». Констелляторные конструкты ограничивают возможность иметь альтернативное мнение – раз мы относим человека к данной категории, мы обязательно наделяем его всеми соответствующими характеристиками.

Если перечисленные два типа конструктов имеют свойство ограничивать наш опыт и детерминировать безальтернативные формы поведения, то предполагающий конструкт оставляет свои элементы открытыми для того, чтобы принимать альтернативную точку зрения на мир. Пример: «Этот человек работает в торговле. Наверное, он должен обладать многими качествами – уметь разговаривать с людьми, быстро соображать, хорошо считать, быть образованным… Он может быть разным в разных ситуациях».

Нельзя сказать, что предполагающие конструкты должны превалировать над другими. Человек, который пользуется и ограничивающими, и предполагающими конструктами, имеет больше возможностей для построения стратегий и тактик поведения, чем человек, использующий только ограничивающие или только предполагающие конструкты.

По мнению Келли, определенные личностные конструкты оказывают большое влияние на организацию семейных отношений (Fransella, Dalton, 1996). Основным постулатом теории Келли, который лег в основу семейной психотерапии конструктов, было утверждение, что поведение людей определяется тем, как они прогнозируют будущие события. Из этого основного постулата Келли сделал несколько выводов. Рассмотрим те из них, которые имеют отношение к семейной психотерапии.

1. Индивидуальность и организация. «Люди отличаются друг от друга тем, как они интерпретируют события» (Kelly, 1955). Иногда их интерпретации совпадают, иногда – нет. Совпадение или несовпадение конструктов у членов семей может приводить как к гармонии семейных отношений, так и к конфликту. По мнению Келли, личностные конструкты каждого человека имеют уникальные черты и организованы по-разному. В случае некоторых психических расстройств конструкты сочетаются хаотически, в случае психического здоровья имеет место иерархическая структура конструктов. Конструкты делятся на подчиняющие и подчинительные.

2. Каждый человек постоянно выбирает, какой конструкт и какой из его полюсов целесообразнее использовать для прогноза событий.

Система конструктов разрабатывается либо в направлении определения, либо в направлении расширения. Определение подразумевает использование конструкта знакомым образом, когда тот применяется к знакомому событию. Расширение включает в себя выбор альтернативы, которая позволит увеличить диапазон применимости конструкта, то есть расширить возможности понимания событий. Разница между определением и расширением в теории Д. Келли означает либо безопасность, либо риск. Во многих жизненных ситуациях люди должны решать, какой именно из этих двух способов в дальнейшем будет формировать их личностные конструкты.

3. Для понимания детерминанта поведения очень важен цикл О-В-И («Ориентировка – Выбор – Исполнение»), который представляет собой последовательный просмотр нескольких возможных конструктов и выбор того, который окажется лучшим для интерпретации сложившейся ситуации. В фазе ориентировки человек рассматривает несколько конструктов, которые можно использовать. Фаза выбора наступает, когда человек ограничивает число альтернативных конструктов до количества, нужного для решения. Во время фазы исполнения человек выбирает направление действий и особенности поведения. Человек проходит через ряд циклов О-В-И, прежде чем решит, какой конструкт следует использовать для понимания ситуации.

4. Общность: «Если интерпретации опыта у двух разных людей сколько-нибудь похожи, то это значит, что похожи их психические процессы» (Kelly, 1955).

5. Содружество. Значимое социальное общение с кем-либо требует понимания того, как люди воспринимают реальность. Отношения симпатии и дружбы возникают чаще у людей, имеющих сходные личностные конструкты. По наблюдениям Нимейера, супруги, имеющие сходные личностные конструкты, в большей степени удовлетворены своими супружескими отношениями (Neimeyer, 1983).

Семейная психотерапия конструктов направлена на изменение системы конструктов у членов семьи для восстановления их прогностической эффективности.

Дж. Келли разработал собственную психотерапевтическую процедуру, которую назвал «терапия фиксированной роли» (Хьел, Зиглер, 1997). Психотерапия начинается с того, что клиент составляет свою характеристику, причем пишет ее в третьем лице. Анализ характеристики позволяет психотерапевту выявить личностные конструкты, которые использует клиент в интерпретации самого себя и своих отношений со значимыми другими. В дальнейшем психотерапевт на основании характеристики составляет описание идеального клиента, а у последнего появляется возможность заняться переоценкой собственного жизненного опыта. Для этого клиент во время встречи с психотерапевтом начинает играть «идеального себя» в различных житейских ситуациях (второй этап терапии фиксированной роли). В конце психотерапии (третий этап) клиент возвращается в свое прежнее «Я» для того, чтобы обсудить с психотерапевтом приобретенный опыт.

Кроме «характеристики», используются и такие техники, как «подъем по лестнице» и «пирамида».

«Подъем по лестнице» (Hinkle, 1965) позволяет клиенту изучить иерархию конструктов. Если клиент предпочитает пользоваться подчиняющими конструктами, психотерапевт спрашивает его: «Почему? Чем лучше для вас играть подчиняющие роли?» Обсуждение конструктов с помощью вопросов, начинающихся с «почему?», похоже на своеобразный подъем вверх по лестнице.

«Пирамида» (Ландерфильд, Драйден, 1971) – эта техника очень похожа на «подъем по лестнице», но психотерапевт вместо вопросов «почему?» задает вопросы «как?», «что за люди вам подчиняются?», «как вы узнаете, что человек подчиняется?». Процедура «пирамиды» представляет собой своеобразное движение «вниз», к конкретизации описания поведения, заданного тем или иным конструктом, а «подъем по лестнице» – это как бы движение «вверх», к поиску более широкого мотива, который запускается вопросом «почему?», т. е. к обнаружению более абстрактного конструкта.

В работах Tschudi (1977) описана психотерапевтическая техника «ABC-model» («АБВ-модель»). Клиента просят охарактеризовать каждый полюс исследуемого конструкта. Пример: у женщины избыточный вес. Ей задают вопросы: какие преимущества она имеет вследствие избыточного веса? Какие минусы он привносит в ее жизнь? Таким образом, клиент имеет возможность определить границы действия конструкта и предпринять попытки его перестроить.

Описанные технические приемы используются как в индивидуальной работе с клиентом, так и при работе с семьей.

Показания к психотерапии конструктов:

1. Дефицит конструктов, касающихся семейной жизни. Пример – семья, члены которой обсуждают поведение в терминах одного-единственного конструкта: «виноват – не виноват».

2. Неразработанность учредительных и констелляторных конструктов, отсутствие градаций, наличие конструктов типа «черное-белое», на смену которым могут прийти конструкты типа «черное-серое-белое».

3. Несовпадение конструктов у членов семьи, особенно у супругов.

Цель психотерапии – начать движение к изменению. Согласно точке зрения Келли, человек с психологическими проблемами – «застрял»: он изо дня в день повторяет паттерны дезадаптивного поведения, снова и снова ходит по кругу. Обновление, трансформация личностных конструктов побуждает к изменению.

По мнению Келли, в психотерапии конструктов не существует никаких особых терапевтических отношений, особой эмоциональной атмосферы сеанса, никакого взаимодействия, которые сами по себе были бы панацеей (Kelly, 1969). Успешность психотерапии возрастает при убежденности клиента в том, что ответ может найти только он сам (с помощью психотерапевта), но если он твердо верит в силу таблеток, то вряд ли согласится с тем, что психотерапия – это необходимость работать самому.



скачать книгу бесплатно


Поделиться ссылкой на выделенное