А. Дроздов.

Заболевания крови

(страница 13 из 57)

скачать книгу бесплатно

Для дифференциальной диагностики между дефицитом витамина В12 и дефицитом фолиевой кислоты определяют содержание фолиевой кислоты в сыворотке и в эритроцитах микробиологическим методом. В качестве тест-микроба используют Streptococcus faecalis, Lactobacillus casei. Используется также радиоиммунологическое определение фолиевой кислоты. В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 25 нг/мл. Содержание фолиевой кислоты в эритроцитах колеблется в норме от 100 до 425 нг/мл. При дефиците фолиевой кислоты ее уровень снижается в сыворотке и в эритроцитах. При дефиците витамина В12 содержание фолиевой кислоты в сыворотке чаще повышается, в эритроцитах – понижается (незначительно) либо остается нормальным.

Для диагностики дефицита фолиевой кислоты применяют нагрузочный метод. Больной принимает 15 г гистидина, после чего определяют содержание его метаболита в моче. В норме с мочой выводится от 1 до 18 мг метаболита. При дефиците фолиевой кислоты за 8 ч после приема гистидина с мочой выделяется от 20 до 1500 мг конечного продукта обмена. Диагностике помогает также радиологическое исследование: при дефиците витамина В12, связанного с нарушением секреции внутреннего фактора, всасывание меченого витамина В12 нарушено, а при дефиците фолиевой кислоты витамин В12 всасывается нормально.

При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а витамин B12 оказывается неэффективным. Следует отметить, что при дефиците витамина В12 прием фолиевой кислоты повышает уровень ретикулоцитов.


Лечение

Проводится препаратами фолиевой кислоты в дозе 5–15 мг/сут., достаточной даже при нарушенном всасывании фолиевой кислоты. При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации следует назначать ту же дозу препарата, а после нормализации кроветворения ее можно уменьшить до 1 мг/сут. на весь период беременности и лактации.


Профилактика

Профилактика проводится у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемии. Доза фолиевой кислоты при этом должна быть не более 5 мг/сут.


Прогноз

Прогноз фолиеводефицитных анемий хороший. Обострения не наступают, если в период клинических улучшений проводится их профилактика.


Анемии, находящиеся в зависимости от наследственных нарушений активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований

1. Наследственное нарушение активности ферментов, которые принимают участие в возникновении коферментных форм фолиевой кислоты. Впервые мегалобластная анемия была обнаружена у ребенка в возрасте 6 месяцев. Всасывание витамина В12 было нормальным.

2. Наследственное нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты. Тяжелая мегалобластная анемия наступает в результате наследственного нарушения образования уридин-5-фосфата из оротовой кислоты.

Эта редкая форма нарушения пиримидинового синтеза, сопровождающаяся нарушением роста и задержкой умственного развития, была впервые описана в 1959 г.

3. При недостаточной активности ферментов, участвующих в образовании уридин-5-фосфата и оротидин-5-фосфата, развивается мегалобластная анемия. При этом содержание оротовой кислоты в моче увеличивается с 1,4–1,6 мг/сут. до 1 г/сут. В норме меченые тимидин, уридин и оротовая кислота включаются в молекулу ДНК. При оротовой ацидурии включение тимидина и уридина не меняется, включение оротовой кислоты резко нарушается. В отличие от этого при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты нарушается включение в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты.


Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Леш – Найана

Синдром Леш – Найана редкое наследственное заболевание. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой. Заболевание вызывает тяжелые клинические проявления, включающие нарушение психического развития, признаки тяжелого поражения спинного мозга, подагру и мегалобластную анемию.

Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Роджерса. Впервые в 1969 г. Rogers с соавторами описали сложный наследственный синдром у девочки 11 лет – сахарный диабет, глухота, мегалобластная анемия. Данная анемия не поддавалась терапии ни витамином В12, ни фолиевой кислотой.

В том же году другие ученые описали аналогичное заболевание у девочки 12 лет, страдавшей с 3-летнего возраста сахарным диабетом, глухотой и мегалобластной анемией. Содержание гемоглобина снижалось до 60 г/л. После безрезультатной терапии витамином В12, фолиевой кислотой, пиридоксином, никотинамидом, пантотенатом, уридином применили тиамин в дозе 20 мг/сут. При этом им удалось добиться подъема содержания ретикулоцитов и нормализации показателей эритроцитов и лейкоцитов. Отмена тиамина привела к падению содержания гемоглобина. Повторное назначение тиамина вновь сопровождалось хорошим терапевтическим эффектом. Признаков гиповитаминоза В6 не было ни у первой, ни у второй больной.

Гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии

Наследственный микросфероцитоз. Наследственный микросфероцитоз, также известный как болезнь Минковского – Шоффара, – наследственно детерминируемое заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характеризуется дефектом белков мембраны эритроцитов. Как следствие, при данном процессе отмечается нарушение ее проницаемости, поступает избыточное количество ионов натрия.

Заболевание описано более 100 лет назад. В конце XIX в. установлено наследование болезни (1885; Wilson, 1890; Minkowsky, 1900; Chauffard, 1907).

Болезнь широко распространена в различных странах Европы (частота 1 : 5000). Значительно реже болезнь встречается в Японии, странах Африки.

В большинстве случаев у одного из родителей больного ребенка удается обнаружить микросфероцитоз. Иногда у ребенка заболевание протекает тяжело, а у отца или матери болезнь выявляется лишь после просмотра мазка крови. Однако у родителей 20–25% больных самый тщательный анализ не устанавливает признаков заболевания. Все описанные больные являются гетерозиготными носителями гена болезни.


Механизм развития

В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритроцитов. Первоначально ученые считали главным нарушение структуры липидов, однако в дальнейшем было доказано, что после удаления селезенки содержание липидов становится нормальным. В 1970 г. начались исследования белков мембраны эритроцитов при наследственном микросфероцитозе.

По-видимому, микросфероцитоз – это не одно, а несколько заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Те или иные изменения в структуре мембранного белка приводят к повышенной проницаемости мембраны эритроцитов, пассивному проникновению через нее внутрь клетки ионов натрия. Активный транспорт натрия из эритроцита при микросфероцитозе повышен, однако относительный избыток ионов натрия внутри клетки все же приводит к повышенному накоплению в ней воды. Сферическая форма эритроцитов и особенности структуры белка нарушают способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока.

Способность селезенки разрушать эритроциты связана со своеобразием селезеночного кровообращения. Кровь входит через селезеночную артерию, которая сразу распадается на трабекулярные артерии. Они проходят через трабекулы, а затем в качестве центральной артерии входят в белую пульпу. Затем кровь входит в красную пульпу. Красная пульпа селезенки состоит из синусов – продолговатых кровеносных сосудов и участков, расположенных между синусами, так называемых селезеночных связок. Большая часть крови в норме проходит по пути «закрытого» кровообращения, а определенная ее часть попадает в межсинусовые пространства, но там не задерживается. Селезеночные межсинусовые пространства и селезеночные связки пересечены ретикулиновыми волокнами.

При микросфероцитозе определенная часть крови проникает в межсинусовые пространства. Там эритроциты подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов. В межсинусовых пространствах снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует еще большему набуханию эритроцита.

При прохождении через узкую щель такие эритроциты не могут деформироваться. Кроме набухания, имеет значение нарушение эластичности клеток.

Теряя часть поверхности, эритроциты способны не гемолизироваться. Края оборвавшейся оболочки соединяются, эритроцит вновь поступает в кровяное русло, эритроцит теряет ядро, денатурированные частицы белка, гранулы железа, не теряя части оболочки. При микросфероцитозе утрата части оболочки и поверхности клетки приводит к постепенному уменьшению эритроцита.


Клиника

Как и при других формах наследственной гемолитической анемии, микросфероцитоз характеризуется внутриклеточным распадом эритроцитов.

Данные нарушения в свою очередь приводят к развитию клинической картины заболевания: желтухе, увеличению размеров селезенки, анемии, предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре, ретикулоцитозу.

Вышеперечисленные признаки в отдельности не являются строго специфичными для данного заболевания. Они встречаются и при других формах гемолитической анемии.

Наиболее тяжелые формы микросфероцитоза выявляются уже в подростковом периоде либо у взрослых. В тех ситуациях, когда заболевание развивается с детского возраста, клинические проявления являются более характерными: деформации скелета, а часто черепа. У таких больных отмечаются башенный квадратный череп, высокое небо, микрофтальмия, нарушается расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы.

Увеличение селезенки (от незначительного до выраженной спленомегалии) является достаточно специфичным признаком для микросфероцитоза. Как правило, неосложненный микросфероцитоз не дает увеличения печени.

Самыми распространенными жалобами на данном этапе развития заболевания являются: жалобы на боли в правом подреберье. Это обусловлено образованием камней в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Формирование камней является следствием высокого содержания билирубина в желчи. Камни чаще билирубиновые, но встречаются и смешанные, в которых содержится холестерин. Сравнительно редкое осложнение микросфероцитоза – трофические язвы голени.


Картина крови

Выраженность анемии при микросфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание гемоглобина 90–100 г/л, в период криза снижается до 40–50 г/л, особенно у маленьких детей. Гемолитические кризы при микросфероцитозе чаще всего провоцируются инфекцией.

Количество микросфероцитов при наследственном микросфероцитозе бывает различным. У некоторых больных большинство эритроцитов – микросфероциты; у них обычно есть выраженные признаки повышенного гемолиза. У родственников больных микросфероцитозом, которые не предъявляют жалоб и у которых болезнь выявляется лишь при активном осмотре, чаще всего обнаруживается небольшой процент микросфероцитов. Большая часть клеток – переходные формы от дискообразных клеток к микросфероцитам.

Количество лейкоцитов при микросфероцитозе чаще нормальное, в период кризов наблюдается лейкоцитоз, иногда с выраженным нейтрофильным сдвигом. Количество тромбоцитов остается в большинстве случаев нормальным.

Как правило, наблюдается раздражение красного ростка костного мозга. В норме соотношение составляет 3 : 1. При микросфероцитозе, как и при многих других видах гемолитических анемий, это соотношение изменяется – количество красных ядерных элементов становится равным количеству белых или даже превышает его.

Уровень гипербилирубинемии у больных микросфероцитозом зависит от тяжести заболевания и периода обследования больного. Вне кризов содержание билирубина может колебаться от нормальных цифр до 57–76 ммоль/л, в период криза оно сильно повышается.

При нормальном функциональном состоянии печени и сравнительно большом увеличении распада эритроцитов содержание билирубина может быть нормальным.

Естественно, что уровень и тип билирубина изменяются при осложнении микросфероцитарной гемолитической анемии обтурационной желтухой. В этих случаях содержание билирубина повышается (иногда до высоких цифр). Как правило, в моче у больных билирубин не обнаруживается, но при закупорке желчных путей конкрементами возможна и билирубинурия. Содержание уробилина в моче, как и при других формах гемолитической анемии, может быть повышенным. Проба Кумбса, как правило, отрицательная. Однако в редких случаях возможны сочетания наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии с аутоиммунной гемолитической анемией. Доказать это сочетание можно, только обнаружив микросфероцитоз у других членов семьи, страдающих наследственным микросфероцитозом.

Описаны случаи острой аплазии костного мозга при микросфероцитозе.

Морфологические изменения в органах при микросфероцитозе характерны для гемолитических анемий – желтушная окраска большинства органов, увеличение структур костного мозга в плоских и трубчатых костях, главным образом за счет элементов красного ряда. При этом хорошо сохранены клетки белого и мегакариоцитарного рядов.

Резко выражено кровенаполнение пульпы селезенки. Венозные синусы представляют собой узкие щели, сжатые полнокровной пульпой. В других участках синусы расширены, содержат бледно-окрашенные, с нечеткими контурами эритроциты и их обломки. Отмечена гиперплазия эндотелия синусов. В межсинусовых пространствах обнаруживается большое количество гемолизированных эритроцитов. Гемосидероз (избыточное отложение железосодержащего пигмента гемосидерина) пульпы был преимущественно очаговым.

Дифференциальная диагностика микросфероцитоза сводится прежде всего к диагностике гемолитической анемии вообще.

В каждом из случаев обнаружения желтухи с увеличением селезенки врач тщательно обследует больного. Следует отметить, что увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, а также микросфероцитоз дают основание для правильного диагноза. Затем врач проводит дифференциальную диагностику аутоиммунной гемолитической анемии и микросфероцитоза, так как аутоиммунные гемолитические анемии часто дают симптоматический микросфероцитоз. В этой ситуации помогают тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличия подобного заболевания у родственников, постановка проб, позволяющих выявить аутоантитела. У больного производится тщательный осмотр костной системы для выявления характерных деформаций.

При выявлении небольшого количества микросфероцитов и нормального или незначительного повышенного содержания ретикулоцитов необходима стернальная пункция для исключения наследственной дизэритропоэтической анемии, при которой в костном мозге обнаруживаются двуядерные эритрокариоциты, а в периферической крови – нерезко выраженный микросфероцитоз.

Диагностические трудности возникают в случаях сочетания наследственного микросфероцитоза с острым вирусным гепатитом. У больных микросфероцитозом, заболевших острым гепатитом, течение гепатита необычное: отмечаются выраженное нарушение оттока желчи, очень длительная желтуха без интоксикации. Отсутствие выраженного болевого приступа, изменения активности ферментов дают основания подозревать гепатит.


Лечение

К сожалению, достаточно частым методом лечения микросфероцитоза является удаление селезенки. При микросфероцитозе резко укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно в селезенке.

Показанием к необходимости удаления селезенки при микросфероцитозе служат постоянная либо возникающая анемия, выраженная гипербилирубинемия.

Следует отметить, что удаление селезенки у детей в возрасте до 10 лет применяется в крайних случаях, когда другие методы терапии являются исчерпанными.

После удаления селезенки практически у всех больных нормализуются общее состояние и уровень гемоглобина. Уровень билирубина и содержание ретикулоцитов значительно снижаются. Следует отметить четкую корреляцию между тяжестью разрушения эритроцитов до удаления селезенки и содержанием билирубина и ретикулоцитов после операции.

Наиболее серьезными, хотя и редкими, осложнениями послеоперационного периода, не связанными с хирургической техникой, являются тромбозы как легочных, так и мезентериальных сосудов. Повышение содержания тромбоцитов в послеоперационном периоде выше 700–800 ? 109/л требует назначения препаратов, способных уменьшать агрегацию тромбоцитов (например, курантила 0,05 г 3 раза в день); целесообразно назначать также гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день в кожу живота.

Характерным является исчезновение самых мелких форм микросфероцитов.

Совершенно бесполезной у больных микросфероцитозом без удаления селезенки является холецистэктомия (хирургическая операция по лечению грыж, калькулезного холецистита, осуществляемая через проколы брюшной стенки). У многих больных камни в желчном пузыре отсутствуют.

При подозрении на наличие камней необходимо тщательно обследовать больного. Камни в желчном пузыре (а не густая слизистая масса) являются показанием к комбинированному хирургическому вмешательству (удаление селезенки и холецистэктомии).

При выявлении микросфероцитоза у беременных при умеренной анемизации и спокойном течении болезни беременность можно сохранить и не прибегать к кесареву сечению.

В дальнейшем у таких женщин по показаниям проводится удаление селезенки. Переливание крови необходимо проводить лишь по жизненным показаниям, при тяжелых гемолитических или апластических кризах. Удаление селезенки в большинстве случаев проводится без переливания эритроцитарной массы.

Глюкокортикостероиды целесообразно применять при апластических кризах.

Дуоденальные зондирования, слабительные и спазмолитические средства показаны при сильно выраженных болях в области правого подреберья.

В связи с повышенной склонностью к камнеобразованию больным рекомендуется курортное лечение.

Прогноз заболевания практически всегда хороший, даже в случаях удаления селезенки.

Наследственный эллиптоцитоз. Наследственный эллиптоцитоз (синоним – овалоцитоз) – наследственно детерминированное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования. Развивающаяся при этом аномалия эритроцитов характеризуется расстройством структуры мембраны эритроцитов. В большинстве случаев данная аномалия не дает никаких клинических проявлений, однако у части больных болезнь сопровождается гемолитической анемией с внутриклеточным распадом эритроцитов, преимущественно в селезенке.

В норме содержание овальных эритроцитов у здоровых людей может достигать 10%. У больных наследственным эллиптоцитозом эллиптоциты составляют 25–75%.


Причины и механизм развития заболевания

Частота гена эллиптоцитоза в человеческой популяции составляет 0,02–0,04%, заболевание встречается с той же частотой распространенности, как и микросфероцитоз, однако диагностируется реже, поскольку у значительной части носителей отсутствуют какие-либо проявления заболевания.

Морфологическое исследование крови позволяет поставить диагноз, однако нередко наряду с эллиптоцитозом в мазке обнаруживается определенное количество микросфероцитов, выявляется пойкилоцитоз. При эллиптоцитарной гемолитической анемии осмотическая резистентность эритроцитов значительно снижена, а также повышено саморазрушение эритроцитов, которое полностью нормализуется глюкозой.

В литературе описывается множество случаев сочетания эллиптоцитоза с другими формами наследственной анемии, например с серповидно-клеточной анемией, талассемией.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с симптоматическим эллиптоцитозом, возможным при сублейкемическом миелозе. В этом случае пациенту проводят исследование гистоморфологии и архитектоники костного мозга. Очень важно обследовать родственников больных. Овоидные эритроциты могут выявляться и при витамин-В12-дефицитной анемии.

Лечение не требуется при аномалии; при эллиптоцитарной гемолитической анемии удаление селезенки столь же эффективно, как и при микросфероцитозе.

Наследственный стоматоцитоз. Наследственный стоматоцитоз – наследственно детерминированное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования. При данном заболевании наследуемая аномалия эритроцитов обусловлена дефектом белков мембраны эритроцитов. У некоторых больных сопровождается гемолитической анемией с признаками внутриклеточного разрушения эритроцитов с преимущественным разрушением селезенки и характерной формой эритроцитов.


Механизм развития

Клинических проявлений аномалия не дает у большинства носителей. У больных с гемолитической анемией клиническая картина напоминает микросфероцитоз, есть признаки внутриклеточного разрушения эритроцитов (повышение билирубина, увеличение селезенки, отсутствие гемосидерина в моче). Повышено содержание ретикулоцитов, имеется раздражение красного ростка костного мозга. Уровень гемоглобина вне криза 80–100 г/л, а в период криза он нередко резко падает, повышается уровень непрямого билирубина. Так же как и при микросфероцитозе, есть склонность к образованию камней. Имеются изменения скелета.

Диагностика наследственного стоматоцитоза основывается на обнаружении стоматоцитов в мазке крови. Желательно также исследовать в этих случаях в эритроцитах содержание натрия и калия. Для стоматоцитоза характерны резкое снижение содержания калия в эритроцитах и повышение содержания натрия.

Лечение не требуется, если стоматоцитоз выявляется как бессимптомная аномалия. При тяжелых кризах, с постоянно низким уровнем гемоглобина, выраженной желтухой, склонностью к образованию камней, рекомендуется удаление селезенки. Состояние больных после операции значительно улучшается, у большинства повышается уровень гемоглобина, однако признаки повышенного разрушения эритроцитов чаще всего остаются.

Здесь представлен ознакомительный фрагмент книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста (ограничение правообладателя). Если книга вам понравилась, полный текст можно получить на сайте нашего партнера.

Купить и скачать книгу в rtf, mobi, fb2, epub, txt (всего 14 форматов)



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Поделиться ссылкой на выделенное