А. Дроздов.

Справочник психотерапевта

(страница 4 из 66)

скачать книгу бесплатно

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного осмотр провести не удается, то данный факт необходимо обязательно отразить в истории болезни.


Опрос психиатрического больного

В психиатрической практике опрос больного является важнейшим методом обследования. Основную часть симптомов психических заболеваний можно обнаружить только со слов больного. Такими нарушениями бывают явления психического автоматизма, бредовые идеи, навязчивые мысли и опасения, обманы чувств, деперсонализация и дереализация. Другие нарушения психики можно только заподозрить на основании наблюдения за поведением больного. К данным нарушениям относятся слуховые галлюцинации (больной к чему-то прислушивается), бред преследования (у больного напряженный и испуганный вид). В случае резкого возбуждения, ступора, нарушенного сознания расспрашивать больного приходится только после того, как эти состояния минуют. С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких. При непсихотических расстройствах в первую очередь лучше расспрашивать самого больного, что увеличивает его доверие к врачу.

Опрос больного требует от психиатра особых навыков. Единая схема проведения опроса просто невозможна, так как, с одной стороны, больному необходимо дать высказаться, а с другой стороны, инициатива всегда должна находиться в руках врача. Начинать беседу с пациентом нужно с того, что послужило основанием обращения к психиатру. От врача всегда требуется терпение, выдержка, доброжелательность, а также сочувствие больному даже при явно враждебном отношении его к психиатру. При этом необходимо не допускать фамильярности и сохранять дистанцию. Ни в коем случае не следует скрывать от больного цели проводимого расспроса, представляться кем-либо иным, а не врачом-психиатром. В случае отказа отвечать на поставленные вопросы наиболее важные из них все-таки должны быть заданы больному. При этом врач обязательно должен отметить реакцию пациента на данные вопросы.

Задачей расспроса является выяснение того, насколько больной понимает происходящее вокруг, как он ориентирован в месте и времени, сохранена ли память на важнейшие события в его жизни, а также на события, произошедшие до обращения к врачу. Психиатр должен попросить больного дать объяснение его поступкам или высказываниям, которые окружающих его лиц могли навести на мысль о психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то врач должен задать наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах. Полезно задать вопрос о присутствии в сознании больного суицидальных мыслей не только в настоящем времени, но и когда-либо в прошлом. Кроме того, необходимо выяснить отношение больного ко всем обнаруженным болезненным переживаниям и особенностям поведения, таким, как полное отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного проводится только при условии отсутствия его родных и близких.

Психиатрический анамнез подразделяется на субъективный и объективный.

Субъективный анамнез.

В таком случае сведения собираются от самого больного в процессе его опроса. Анамнез болезни заключается в выяснении времени первого появления и характеристики признаков заболевания, какие события предшествовали этому, как проявления изменялись, когда исчезали. Анамнез жизни включает в себя воспоминания больного о том, в какой семье он вырос, кто его родители, как проходило обучение, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (например, побеги из дома). Необходимо выяснить, имело ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими дурманящими средствами, в каком возрасте оно началось, насколько было выраженным. Немаловажными являются данные об оценке больного своего социального статуса – трудового и семейного. Психиатр должен выяснить, удовлетворен ли пациент своим статусом, чем тяготится и чего ему не хватает. Также важными являются сведения о тех событиях прошлой жизни, которые больной сам считает наиболее тяжелыми, как он их переживал, были ли в такие моменты суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез учитывает перенесенные заболевания, сведения о черепно-мозговых травмах, даже с непродолжительной потерей сознания, о мозговых инфекциях, нейроинтоксикациях, склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез отражает сведения, полученные от родных и близких психического больного. Данные сведения рекомендуется получать от каждого лица в отдельности. Психиатр должен руководить разговором, узнавая только факты. При этом нужно пресекать любые попытки навязать себе чужое мнение. Кроме того, собирают анамнез самой болезни. В процессе сбора данного анамнеза выясняют, когда и какие проявления болезни возникли, какая причина могла этому способствовать. Также собирают анамнез жизни больного, акцентируя свое внимание на сведениях о наследственной отя-гощенности. От родителей пациента можно узнать об особенностях развития в детском возрасте. После этого им задают такие же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить те факты, о которых больной умолчал.


Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляется не только врачом-психиатром. В стационаре дежурный медицинский персонал ведет специальные дневники, в которых отмечает особенности поведения каждого больного за период своей смены. О больных, не требующих особого внимания, записи делают по мере надобности, что может возникнуть при нарушении режима стационара, возникновении конфликтов с персоналом или другими больными, в случае отказа от еды или видимых внешних проявлениях психических нарушений.

Как правило, врач начинает наблюдение за больным с первого контакта. При возбуждении пациента отмечают особенности его поведения. Такими особенностями могут являться целенаправленные либо бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на происходящее вокруг. В случае заторможенности психиатру необходимо оценить ее степень. Во время беседы с больным отмечают особенности интонации больного, живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, громкая, тихая). На поведении пациента могут ярко отображаться галлюцинации и бред. В случае галлюцинаций больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается. Если у больного развивается бред, то он становится крайне подозрительным и настороженным, может возникать приступ внезапной агрессии по отношению к кому-либо.

ГЛАВА 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО

В связи с внедрением в медицину современных технологий получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений.

С середины 60-х гг. было предложено большое количество разнообразных схем, карт с перечислением симптомов и шкал, в которых выраженность каждого симптома оценивается в баллах. Существуют два основных типа шкал – шкалы самооценки и «объективные».

Шкалы самооценки заполняются самим больным. Такие шкалы предназначены для непсихотических расстройств, например, для больных с неврозами, в которых они дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон) до и после лечения.

«Объективные шкалы» оценки больного заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть проявления каждого симптома – суммарный балл отражает тяжесть состояния. Первая появившаяся в нашей стране шкала объективной оценки, была разработана Ю. Л. Нуллером и И. Н. Михаленко в 1966 г. Для оценки тяжести депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и другая симптоматика.


Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалистами – клиническими психологами либо врачами, получившими специализированную подготовку по медицинской психологии. Главной задачей является выявление нарушений психических процессов – памяти, восприятия, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личностных свойств в целом. Важны те первоначальные, маловыраженные нарушения, которые могут еще не выявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания также могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Специальные приемы предназначены для обнаружения тех болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, например, скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя больного на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересующие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым заданий вычисляется коэффициент интеллектуальности – «ай кью» (10), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рассматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, глубокому слабоумию, – ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Один из приемов, используемый для выявления искажения, состоит в том, что из 4-х картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3-х картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й – фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Возможность их воспроизведения проверяется сразу

(кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память).

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1–2 определенных букв – учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. В современной практике распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии – черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны специальные приемы, например, шкала тревоги, разработанная Ж. Тейлором. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности.

Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника, имеющего сокращенное название – «эм-эм-пи-ай» – ММР1. С помощью такого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков – патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова-Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Зачастую для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне…», «Настоящий друг тот, кто…» и т. д. Применяется также тематический апперцепционный тест (ТАТ) – картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать.

Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

ГЛАВА 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии входят в комплекс методов общего соматического (терапевтического, неврологического и т. п.) обследования больного. Они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической практике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при ряде психических заболеваний соматическая патология имеет стертые симптомы и с трудом выявляется. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии (помрачение сознания, мутизм, разорванность мышления и речи, недоступность, бред) могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в болезненные высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатии, ипохондрические состояния), могут остаться незамеченными.

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость) и большинство методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характеры для психиатрической клиники (определение психотропных препаратов в крови, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, коллоидные реакции для диагностики нейросифилиса).

Значение обнаруженных изменений по тем или иным лабораторным тестам можно определить лишь при тщательном их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общим соматическим состоянием (по изменениям крови, спинномозговой жидкости) с целью профилактики и купирования соответствующих осложнений, но и содержания препаратов и их метаболитов в крови для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности больного к тому или иному лечебному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития при лечении им аффективных расстройств. Определение других психотропных препаратов пока остается ограниченным и используется преимущественно в научных целях, поскольку такие исследования требуют специального оборудования и подготовленных кадров, а также четких клинико-фармако-кинетических критериев.

Морфологические исследования крови. У больных регулярно определяют обычные гематологические показатели – число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель и формулу крови. Это особенно важно для выявления инфекционных процессов, состояний интоксикации и своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными средствами. Следует учитывать, что острые психозы вообще могут сопровождаться лимфоцитозом, моноцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом; при хронических болезненных состояниях возможен лимфоцитоз. Для наиболее остро протекающей периодической шизофрении и ее фебрильного варианта характерны лейкоцитоз (преимущественно нейтро-филез в сочетании с лимфопенией) и повышенная СОЭ. При прогрессивном параличе бывают эозинопения и нейтрофилез (при лечении современными методами эти сдвиги могут отсутствовать).

Биохимические исследования крови и мочи используют для изучения различных видов обмена и функционального состояния отдельных органов и систем организма.

К психозам с выраженными изменениями биохимического состава крови и мочи относится фебрильная шизофрения. Для нее характерны изменения по типу стрессовых сдвигов: повышение белка и остаточного азота в крови, колебания от гиподо гипергликемии, гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, повышенное содержание 17-кето-стероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов. Сходные сдвиги можно наблюдать при тяжелых формах психомоторного возбуждения (гипергликемия, повышение содержания кортикостероидов и катехоламинов).

Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксици-рующей функции печени (специальные пробы и определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и другие ферментологические исследования), снижение толерантности к глюкозе, изменения экскреции гормонов и их метаболитов. Их содержание важно определять при выраженных эндокринных нарушениях в клинической картине (расстройства менструального цикла, явления гирсутизма).

Аффективные психозы сопровождаются изменениями биохимических показателей в соответствии с колебаниями основного фона настроения: тенденция к отрицательному белковому балансу, гипергликемия, повышение ряда гормональных показателей (катехоламины, кортикостероиды) характеризуют гипертимии, обратные сдвиги – гипотимии. Исключением могут быть стрессовые сдвиги.

При эпилепсии перед припадком возможны накопление продуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов крови, после припадка – протеинурия.

При алкоголизме наиболее рано нарушается функция печени, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и ферментативные сдвиги. В последующем эти явления становятся более выраженными.

Если для лечения психозов используют инсулиновую терапию, то первостепенную важность приобретает состояние углеводного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том числе при нагрузке углеводами (сахарная кривая).

При длительной терапии литием аффективных расстройств регулярно определяют это вещество в крови больных. Для этой цели применяют различные модификации метода пламенной фотометрии. Они высокоспецифичны и чувствительны, процедура исследования относительно проста. Концентрацию лития в крови определяют 3–4 раза на протяжении первого месяца лечения, 1–2 раза в последующие месяцы, а при ее стабилизации при продолжительном (профилактическом) лечении литием возможен контроль за его содержанием в крови один раз в 3–4 месяца. Это целесообразно тогда, когда применяемая доза препарата обеспечивает содержание лития в крови не более 0,6–0,8 ммоль/л. При таких дозах терапевтический (или профилактический) эффект не сопровождается побочными явлениями.

В процессе лечения психофармакологическими препаратами всех групп необходимо регулярно определять функциональное состояние печени.

Специфическими биохимическими нарушениями сопровождаются и олигофрении. Часто эти показатели имеют решающее диагностическое значение. Для диагностики олигофрений особенно важны исследования некоторых аминокислот.

Для фенилкетонурии характерны повышение содержания фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты. Фенилпировиноградную кислоту в моче обнаруживают пробой Феллинга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчезающая через 5-30 минут). Проба обычно проводится у новорожденного в родильном доме на пеленке или фильтровальной бумаге. Увеличенное в несколько раз по сравнению с нормой содержание в плазме крови фенилаланина обнаруживается бумажной или ионообменной хроматографией либо микробиологическим методом (одним из его вариантов является экспресс-метод Гатри). При лейцинозе (болезни кленового сиропа) наблюдается увеличение (в 10 раз и более) в плазме лейки-на, изолейцина, валина, кетокислот и соответствующее повышение их экскреции с мочой. Для выявления этих изменений исследуют также хроматографические методы или экспресс-пробы. Те же методы применяют для обнаружения увеличения гистидина в плазме крови (в 10-100 раз) и повышения экскреции с мочой имидазолпировиноградной кислоты при диагностике гистидинемии. Повышенный уровень пролина в моче обнаруживается при аргининсукцинурии, а увеличение экскреции цитруллина (в 100 раз и более) – при цитруллинурии; обнаружение в моче гомоцистеина указывает на гомоцистеинурию (в этом случае можно использовать не только хроматографию, но и реакцию с нитропруссидом), а экскреция больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) – на цистатионинурию.

Общая гипераминоцидурия отмечается при ряде олигофре-ний. Ее сочетание с увеличением экскреции индикана и 3-ок-сииндолуксусной кислоты наблюдается при болезни Гартнупа, с уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способности связывать медь – при болезни Вильсона, с глюкозу-рией и фосфатурией – при синдроме де Тони-Дебре-Фанко-ни. Гипераминоацидурия при повышенной кислотности мочи и нормальном содержании аминокислот в плазме характерна для синдрома Лоу.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Поделиться ссылкой на выделенное