А. Дроздов.

Справочник психотерапевта

(страница 14 из 66)

скачать книгу бесплатно

РАЗДЕЛ 6
ПСИХОПАТОЛОГИЯ ВОЛИ

Под термином воля понимают осознанное, целенаправленное управление человеком своей деятельностью; следует отметить, что волевая активность характерна только для человека. Поведение животных обусловлено инстинктами и условно-рефлекторными связями. У человека в процессе социально-исторического развития образовались формы приспособления к окружающей среде на основе дифференцированных условно-рефлекторных реакций и произвольного контролирования инстинктов.

В формировании волевого процесса выделяют следующие этапы:

1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих характер мотивационной деятельности, составляет моти-вационную сферу. В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений (влечений, установок и т. д.).

Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к деятельности и осознания цели, т. е. формирования мотива, адекватности мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения, соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.


Симптомы волевых нарушений

Абулия (дисбулия) характеризуется патологическим отсутствием желаний и побуждений к деятельности. Абулию сменяет адинамия, проявляющаяся уменьшением либо полным прекращением двигательной активности организма или органа.

Абулия выявляется при различных патологических процессах, очень часто при шизофрении, лобных поражениях и при депрессиях.

Снижение волевой деятельности может привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и инстинктивных.

Гипобулия характеризуется снижением волевой активности, бедностью побуждений, бездеятельностью, вялостью, снижением двигательной активности, отсутствием желания общаться. Эти особенности часто отмечаются при депрессивных состояниях, шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление речи могут наблюдаться при состояниях оглушенности.

Гипербулия, в противоположность гипобулии, характеризуется повышенной активностью, обусловленной значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления. Гипербулия наблюдается при маниакальных состояниях, паранойяльном синдроме.

При маниакальном состоянии продуктивность деятельности обычно мала из-за быстрой отвлекаемости больных, быстрой смены побуждений. При паранойяльном синдроме активность односторонняя, обусловленная бредовыми мотивами.

Под термином парабулия следует понимать извращение либо изменение волевой активности. Мотивации деятельности, ее побуждения и цели реализации извращены в связи с имеющимися у больного психопатологическими симптомами заболевания, так слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают его к агрессивной деятельности.


Нарушения влечений

Инстинкты играют существенную роль в жизни человека, с возрастом они подвергаются контролю волевой деятельности.

Нарушения инстинктивных реакций, как правило, формируются у детей и подростков. Среди них разделяют нарушения влечения к пище, инстинкта самосохранения, расстройства половых влечений.


Нарушение влечений к пище

Булимия – усиление влечения к пище – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе. Оно наблюдается при гиперинсулинизме и психических заболеваниях, при умственной отсталости, дефектных состояниях при шизофрении.

На определенном этапе нервной анорексии на фоне отказа от еды появляется непреодолимое влечение к еде, сопровождающееся поеданием огромных ее количеств с последующим вызыванием рвоты. Иногда булимия развивается при некоторых состояниях эмоционального напряжения, когда поедание больших количеств пищи снимает его.

Анорексия характеризуется утратой чувства голода, а также отсутствием аппетита при наличии физиологической потребности в питании.

В пубертатном возрасте при нервной анорексии вначале отказ от еды возникает с целью похудания, затем чувство голода угасает и даже появляется отвращение к еде.

Утрата чувства голода наблюдается при психических заболеваниях: депрессии, кататоническом ступоре, тяжелой алкогольной абстиненции. Анорексия со значительным похуданием отмечается при синдромах Симмондса и Шихана.

Полидипсия обусловлена повышенным потреблением жидкости, неукротимой жаждой, встречающейся, как правило, при эндокринных заболеваниях.

Парорексия проявляется извращением аппетита, распространяющегося на несъедобные вещества.

Копрофагия – стремление к поеданию собственных экскрементов.

Нарушения инстинкта самосохранения. Эти расстройства могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям, страхами при действии различных раздражителей, особенно болевых.

Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении. Нарушения различных влечений более подробно описаны в разделе 9 части 2 – «расстройства биологических потребностей».


Импульсивные влечения и импульсивные действия

Импульсивные влечения обусловлены непреодолимым влечением к достижению целей, неадекватных реальной ситуации, достигаемых без сопротивления, но с последующей критической оценкой. Импульсивное действие совершается стремительно, как правило, это немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; проявляющее признак выраженного психического расстройства.

Дромомания – неукротимое импульсивное влечение к перемене местоположения. Под дромоманией принято понимать влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях. В формировании дромомании выделяют реактивный этап – первый уход из дома в связи с психической травмой, затем уходы становятся привычными, фиксированными, на любую незначительную неблагоприятную ситуацию возникает привычная реакция – уход из дома.

В последующем уходы из дома становятся безмотивными, неожиданными, приобретают характер импульсивности.

Дромомания наиболее характерна для детского и подросткового возраста, но известны случаи, когда, возникнув в детстве, дромомания сохраняется и у взрослых мужчин и женщин, причем женщину не останавливает наличие маленьких детей, здоровье которых во время бродяжничества подвергается опасности.

Дипсомания – безудержное влечение к пьянству, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки – обман, воровство, агрессию – для того, чтобы получить желаемое спиртное. В ряде случаев удается выявить предшествующее приступу дипсомании изменение настроения.

Пиромания – влечение к поджогам, ни чем не мотивированное, внезапно развивающееся, но не сопровождающееся изменением сознания.

Клептомания – немотивированное влечение к воровству.

Копролалия характеризуется импульсивным произнесением бранных слов. Данный симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ла Туретта.

Мифомания проявляется непреодолимым влечением к вранью, обману, характерно у истерических личностей для привлечения к себе внимания.


Нарушения волевой деятельности

Нарушения волевой деятельности возможны на уровне принятия решения и на уровне перехода к осуществлению принятого решения.

Навязчивые сомнения. Больной после борьбы мотивов – идти в кино или к друзьям принимает решение идти в кино, но после этого решения снова возникают сомнения, и так бесконечно.

Ригидность принятого решения означает отсутствие его коррекции и гибкости в соответствии с изменившейся ситуацией. Больной из-за этих особенностей не может перейти к осуществлению решения, так как ситуация уже изменилась, а он не может принять другое решение с учетом ситуации. Это наблюдается у ригидных эпилептоидных личностей.


Нарушения внимания

К проявлениям волевой деятельности относится способность сосредоточиваться на объектах восприятия. Сосредоточение может быть пассивным и активным, свойственным только человеку и выражающимся в том, что человек сознательно сосредоточивается на определенных явлениях, выключаясь, отвлекаясь от других событий и явлений.

Нарушения внимания проявляются в отвлекаемости, при этом человек не может сосредоточиться на нужном объекте, происходит ослабление активного внимания и преобладает пассивное.

Прикованность, застреваемость внимания наблюдается при депрессиях. Больные не могут переключиться на другие события, все мысли, воспоминания сконцентрированы на несчастье (если речь идет о реактивной депрессии) и своих тоскливых переживаниях.

Истощаемость внимания наблюдается при органических заболеваниях и астенических состояниях. При истощаемости внимания больные в начале беседы отвечают на вопросы правильно, а затем по мере нарастания истощаемости ответы становятся менее продуктивными. Это отчетливо выступает при счете, например, когда больного просят от ста вычесть 7 или 17.

РАЗДЕЛ 7
РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

Сознание – высшая форма отражения действительности, сознание – продукт деятельности головного мозга.

Человеческое сознание вырабатывается в результате исторического развития. Сознание не только отражает происходящие события объективного мира, оно также использует запас знаний для создания способов переработки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. При формировании сознания человека необходимо человеческое окружение, наличие человеческого общества. Дети, прожившие и развивавшиеся среди животных, не обнаруживают признаков сформировавшегося человеческого сознания.

Физиологической характеристикой сознания, согласно И. П. Павлову, является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга, которая (если предположить, что кости черепа прозрачны) в виде яркого пятна перемещается по поверхности мозга. Данная мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электроэнцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность – деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. Совершенствование в историческом развитии человека познания явлений и событий обогащает знания, но многое остается непознаваемым.


Этапы формирования сознания

В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков Г. К.):

– до 1 года – бодрствующее сознание;

– от 1 года до 3 лет – предметное сознание;

– от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание;

– от 9 до 16 лет – коллективное сознание;

– от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее социальное сознание. Первый этап формирования сознания характеризуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом наблюдаются первые реакции на окружающую среду – первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например, находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение.

На втором этапе формирования сознания (предметное сознание) главную роль играют непосредственные впечатления действительности. Сознание ребенка дополняется представлениями о предметах и явлениях, объем этих представлений увеличивается с того периода, когда ребенок начинает ходить, с появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы абстрагирования. На данном этапе формирования сознания ребенок пока не улавливает взаимосвязь реальных событий и предметов с прошлым и будущим, он живет только в настоящем. На этом этапе ребенок еще не выделяет себя из окружающей среды, в его речи пока отсутствует местоимение «я».

На третьем этапе формирования сознания (индивидуального) появляются первые представления о пространстве и времени, что делает возможным выделение себя из окружающей среды, отдифференцирование от других предметов действительности. Сознание собственного «я» в последующем развитии совершенствуется и усложняется.

Для четвертого этапа формирования сознания (коллективного) характерно появление более дифференцированных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становятся отчетливыми представления об объектах пространства, о связи переживаемых в прошлом событий с настоящими. Обучение в старших классах школы сопровождается участием подростков в общественных событиях и появлением у них общественного, социального сознания.

На пятом этапе формирования подросток приобретает новые качества, оно становится рефлексивным, на этом уровне многообразные приобретенные знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и их последствий. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста, а именно к 20–22 годам.


Признаки нарушенного сознания

Согласно теории К. Ясперса, разработанной им в 1923 г., существуют признаки синдромов нарушенного сознания, такие, как отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояний нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем мире, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако, наряду с грубой дезориентировкой во времени, такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, следовательно, анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например, больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Чтобы утверждать о состоянии нарушенного сознания, необходимо определить у больного все три признака, разработанные К. Ясперсом.


Признаки помрачения сознания

Одним из ведущих симптомов нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира, что непосредственно проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезориентировка во времени и месте. Как правило, больные различают только грубые признаки окружающего его мира, говоря о своем местонахождении («я в городе» либо «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У таких больных развивается дезориентировка в ситуации, они утрачивают способность оценивать обстановку, не понимая, что вокруг них происходит. Различают аллопсихическую дезориентировку, которая проявляется в нарушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; ам-нестическую дезориентировку, обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при которой дезориентировка относится только к собственной личности и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, профессию; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представлений об окружающем; соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентировка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуациях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонавтов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т. д.

В. Л. Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается переживанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия – отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при нарушении критики, при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспринимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного, так называемый феномен «deja vu», новые, незнакомые явления и ситуации больной воспринимает как уже знакомые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее и ему хорошо знакомо.

Растерянность – это состояние острого бессмыслия, невозможность или затрудненность понимания происходящих событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке, последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом, переживание чувства беспомощности, собственной измененности и в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз – расстройство внимания в форме непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и явлениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.


Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглушения, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т. д., не реагируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной с данной патологией разговаривает односложно, психическая деятельность обеднена, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Масштабная ориентировка в пространстве сохранена, однако более тонкая и дифференцированная нарушена. После выхода из данного состояния у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.

Обнубиляция – легкая степень оглушения. При данной патологии больной похож на человека в состоянии легкого опьянения, у него слегка рассеянно внимание, он не может сразу собраться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно восприятие событий. Настроение бывает несколько повышено. Глубина состояния обнубиляции, как правило, колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической деятельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.


Синдромы помрачения сознания

Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, характеризующееся противоположными оглушенности признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением).

Делириозное помрачение сознания начинается изменением восприятия окружающего мира. Раздражители, ранее не мешавшие больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. В дальнейшем развиваются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Непосредственно перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные чудовища, куски тел. Больной в страхе открывает глаза, но как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется о них рассказать врачу.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Поделиться ссылкой на выделенное