А. Дроздов.

Справочник психотерапевта

(страница 11 из 66)

скачать книгу бесплатно

Характерны и неврологические симптомы: нарушения зрачковых реакций, симптомы поражения черепных нервов, параличи. Лабораторные исследования при врожденном сифилисе иногда могут давать и негативный результат, что особенно свойственно так называемому дистрофическому сифилису.

Специфическое лечение необходимо проводить во всех случаях. При наличии активного сифилитического процесса эффект будет несравненно выше, чем при сифилисе «дистрофическом», при котором имеется лишь результат прошлого нарушения.


Олигофрении на основе эндокринных нарушений

Врожденные или возникшие в раннем детстве эндокринопа-тии также могут быть причиной задержки психического развития (нарушения функции щитовидной железы, гипофиза и др.). Особенно типичен в этом отношении кретинизм, развивающийся вследствие гипофункции щитовидной железы или даже ее полного отсутствия (атиреоз). Различают кретинизм эндемический и спорадический. Эндемический кретинизм характерен для некоторых горных районов земного шара и связан с особенностью почвы (недостаточное количество йода в питьевой воде).

Кретинизму свойственны:

а) типичный внешний вид, выражающийся в карликовом росте с непропорциональным развитием (длинное туловище на коротких ногах), круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова с отечным серого цвета тестообразным лицом сидит на очень короткой, тоже отечной шее;

б) типичная клиника микседемы;

в) задержка психического развития, выраженная в разной степени, но нередко достигающая глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

Для психического облика кретинов характерна вялость, апатия, чрезвычайная медлительность. В тяжелых случаях имеются выраженные нарушения речи, может быть глухонемота.

Лечение кретинизма тиреоидином необходимо начинать как можно раньше, так как своевременная терапия может дать выраженные результаты. Большое значение имеет профилактика эндемического зоба, заключающаяся в добавлении к пище солей йода.


Олигофрении вследствие родовых осложнений Причины родовой патологии разнообразны (узкий таз, преждевременное отхождение вод – «сухие роды», слабость родовой деятельности, неправильное предлежание).

Многообразны при этом и механизмы вредоносного воздействия на мозг ребенка. Однако, несколько схематизируя, можно выделить два основных фактора, в той или иной пропорции имеющих место почти в каждом случае родовой патологии и часто взаимообусловливаемые:

а) аноксия – кислородное голодание мозга;

б) механические повреждения.

Кислородное голодание мозга, к которому нервная ткань особенно чувствительна, – очень важный фактор при родовой патологии. Вызванная различными причинами аноксия не только ведет к нарушению клеточного метаболизма, но может влиять на ликворообращение мозга. Внутриутробная асфиксия плода, например, может привести к расстройству мозгового кровообращения и к внутричерепным кровоизлияниям.

Помимо асфиксии, тяжелые поражения мозга могут быть вызваны и прямой механической травмой, при которой, в свою очередь, также имеется нарушение питания нервной ткани.

Наиболее частым следствием механического воздействия являются внутричерепные кровоизлияния различной локализации.

Помимо кровоизлияний, вызванных разрывами синусов, мозжечкового намета, повреждением различных сосудов, при родовых травмах может происходить и непосредственное повреждение мозга и оболочек.

Олигофрении вследствие родовых травм нередко сопровождаются различными очаговыми поражениями и эпилептиформными припадками, иногда – характерной клиникой, свойственной гидроцефалии. Степень олигофрении при этом различна – от самой легкой вплоть до резко выраженной.

Меньшая роль в этиологии олигофрении принадлежит механическим травмам, полученным внутриутробно или в пост-натальном периоде.

Возможность лечения последствий родовой патологии весьма ограничена. Поэтому чрезвычайно большое значение имеет профилактика родовых осложнений и в первую очередь – разного рода асфиксий.


Олигофрении в результате перенесенных в раннем детстве менингитов и энцефалитов

Помимо специальных возбудителей (менингококк, вирусы весенне-летнего, осеннего и других энцефалитов), поражения мозга и оболочек могут наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, паротите, краснухе, коклюше.

Патогенные влияния при этом могут обусловливаться как непосредственным воздействием инфекционного агента, так и токсикозом, нарушениями кровообращения, аллергическими механизмами.

Так же, как и при последствиях травмы, при олигофрениях вследствие острых инфекций наряду с различной степенью психического недоразвития очень выражены разнообразные локальные органические поражения (параличи, парезы). Характерны и судорожные состояния. Нередким следствием воспалительных поражений мозга бывает гидроцефалия.

Для предупреждения этих форм олигофрении необходима профилактика энцефалитов и активное лечебное воздействие во время заболевания.


Олигофрении как следствие отрицательных психосоциальных влияний

Довольно длительное время существовало мнение, что олигофрении возникают только при воздействии биологических вредных факторов и имеют органическую природу. Однако многочисленные исследования последних лет показали, что к умственной недостаточности могут приводить и отрицательные микросоциальные (семейные условия), неблагоприятно влияющие на ребенка в раннем возрасте его жизни, де-привация, означающая в биологии и медицине лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма.

Для возникновения олигофрении (в подавляющем большинстве в степени дебильности) имеют значение такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная, и особенно сочетание их. Это выражается в полном отсутствии или крайней ограниченности материнской заботы, внимания и ласки, в неполучении ребенком необходимой стимуляции и информации (при социальной изоляции семьи, при расстройствах функции основных органов чувств и отсутствии специального обучения и воспитания, при очень низком культурном уровне семьи, невозможности привить маленькому ребенку самые необходимые навыки).

Нередко в этиологии олигофрении участвуют совместно социальные и биологические факторы. Примером этого могут быть рождение и воспитание ребенка в семье (особенно неполной) родителями, страдающими алкоголизмом, той же олигофренией и другими заболеваниями, недоношенность беременности, связанная с различными стрессовыми воздействиями, беременность и рождение ребенка девочками-подростками, у которых наряду с незрелостью организма также нередко имеются и выраженные психогенные расстройства.


Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика олигофрении в настоящее время должна сводиться не только к самой констатации психического недоразвития, но и к установлению по возможности более точной формы олигофрении, причем в наиболее раннем периоде.

Определение олигофрении в степени идиотии или имбе-цильности не представляет особых затруднений. Значительно сложнее диагностировать олигофрении в стадии дебильности.

Диагноз олигофрении ставится на основе всестороннего обследования, куда должны входить:

а) подробное собирание личного и семейного анамнеза.

При этом необходимо выяснить, нет ли среди родных подобных больных, как протекала беременность матери, что она перенесла в это время, как питалась, действию каких вредностей подвергалась, как прошли роды, в каких условиях жил ребенок, что он перенес и т. д. Если ребенок посещал какие-либо детские учреждения, то при подозрении на олигофрению особую важность представляют характеристики этих учреждений;

б) тщательное клиническое обследование с выявлением физических, неврологических и психических нарушений.

При исследовании психического состояния особое внимание следует уделить изучению интеллекта и речи;

в) лабораторные исследования, применение патофизиологических и психологических методик, а при подозрении на определенные формы – тех или иных специальных биохимических, иммунологических, цитологических и других анализов.

Олигофрении нужно дифференцировать с внешне сходными состояниями, которые могут быть:

1) при педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации;

2) при выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания.

При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления;

3) при прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При педагогической запущенности и выраженной астени-зации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При дифференцировании с шизофренией или эпилепсией, развившихся в раннем возрасте, кроме данных анамнеза, также помогает появление симптоматики, свойственной этим болезням.

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прог-рессирования патологического процесса вообще и слабоумия в частности, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности (прогрессирования) отечественные психиатры исключают в последнее время из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т. д.

Диагноз олигофрении значительно затрудняется, если это патологическое состояние сочетается с каким-либо психическим заболеванием.

У олигофренов также могут развиваться параноидные эпизоды с крайне примитивным содержанием бреда, ипохондрические состояния, дисфории, сумеречные помрачения сознания. Возможно сочетание олигофрении с эпилептиформным синдромом.


Профилактика и лечение

Огромное значение имеет предупреждение олигофрении на ранних этапах. Одним из главных моментов профилактики олигофрении является предупреждение инфекционных заболеваний, родового травматизма, охрана здоровья беременной женщины.

Непосредственно лечебные мероприятия при олигофрениях проводятся в двух направлениях:

1) медико-педагогические меры;

2) медикаментозная и диетотерапия.

В ряду специальных занятий, направленных на развитие умственных способностей олигофренов, очень большая роль принадлежит прививке трудовых навыков. Как показал опыт, трудотерапия даже у тяжелобольных олигофренией дает значительный эффект, способствует наглядному развитию речи, моторики, приобретению довольно сложных практических навыков. Однако при самых тяжелых степенях психического недоразвития (тяжелая идиотия) медико-педагогические воздействия безрезультатны, и такие дети нуждаются лишь в специальном уходе.

Собственно медицинские воздействия при олигофрениях можно, в свою очередь, разделить на два вида:

а) сугубо специфическое патогенетическое лечение, применяемое при определенных метаболических формах олигофрении;

б) общие мероприятия, независимо от разновидности заболевания.

Специфическое медикаментозное и диетическое лечение олигофрении является новым, в значительной степени еще только разрабатываемым разделом в психиатрии. Дифференцированная терапия стала возможна благодаря выделению отдельных форм олигофрении, изучению их этиологии и патогенеза.

Общие лечебные мероприятия при олигофрениях направлены на повышение психической активности олигофренов, улучшение их соматического состояния, а при возбуждении и агрессивности – на снятие этих симптомов.

При олигофрениях независимо от их формы применяются ноотропные препараты, витаминотерапия (поливитамины), реже – глутаминовая кислота и ее производные.

При двигательном беспокойстве и агрессивности назначают производные фенотиазина и бутирофенона и др. В ряде случаев успокоение наступает при лечении транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум). При наличии водянки мозга проводится дегидратационная терапия, а при прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вмешательство.

Улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может наступить в связи с хирургическим лечением, что объясняется улучшением кровоснабжения мозга.

При сочетании олигофрении с эпилептиформным синдромом показано широкое применение противоэпилептических средств.

Лечение олигофрении во всех случаях должно быть комплексным, сочетающим медикаментозное воздействие с медико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией.


Экспертиза

Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невменяемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или невменяемости в таких случаях должен решаться строго индивидуально. При су-дебно-психиатрической экспертизе олигофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.

Легкая внушаемость олигофренов может сделать их слепым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и выраженная умственная отсталость его непосредственного исполнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигофрены склонны к совершению правонарушения по собственной инициативе, в таких случаях следует учитывать, отдавали ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуально. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.

РАЗДЕЛ 4
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Под мышлением понимают обобщенное отражение индивидом предметов и явлений в закономерности их связей и отношений. Базовым элементом мышления является понятие. Понятие представляет собой отражение в человеческом сознании наиболее общих и значительных свойств и качеств различных предметов и явлений. Имеются некоторые отличия ощущения, восприятия и представления от мыслительного процесса. При помощи ощущения в сознании человека отражаются свойства предметов и явлений. Благодаря восприятию конкретные явления и предметы человек оценивает в совокупности. Представление помогает человеку воспроизводить образы, воспринятые в прошлом. Примером может служить понятие «дом», которое отражает собой общие свойства самых разнообразных построек любой архитектуры, величины, стиля и месторасположения, также содержит смысл «собственного жилища».

Понятия основываются не только на собственном опыте человека, также они включают в себя опыт предыдущих поколений, закрепленный с помощью языковой культуры.

Мыслительные операции представляют определенную последовательность, состоящую из анализа, синтеза, сравнения, обобщения, а также абстракции и конкретизацию с последующим переходом к образованию понятий.

Процесс ассоциации может нарушаться разнообразными способами в зависимости от характера болезни, ее стадии, типа течения и исхода заболевания.


Клинические проявления

Расстройства ассоциативного процесса

Ускорение мышления характеризуется ускоренным течением ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их настолько много, что больные, несмотря на довольно быструю речь, все-таки не успевают их высказать. Вышеуказанная речь напоминает шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, то при дальнейшем ее анализе можно найти определенный смысл, чего нет при шизофазии.

При патологическом ускоренном течении ассоциативных процессов также развивается отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекае-мости выражается в «скачке идей», когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.

Возможно развитие нарушений в виде прерывистости ассоциаций.

При замедлении мышления наблюдается бедность ассоциаций, характеризующаяся замедленным течением ассоциативного процесса, его заторможенностью, при котором данные больные жалуются на «отсутствие мыслей в их голове по несколько часов», также они предъявляют жалобы на «пустоту в голове». На вопросы такие люди отвечают чрезвычайно лаконично, односложно, преимущественно только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Больные в таком состоянии ни к кому, ни за чем не обращаются, первыми говорить не начинают.

Патологическая картина мышления проявляется в тугопо-движности мыслительных процессов; их чрезвычайной вязкости, таким больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они заостряют свое внимание на самых незначительных деталях, им каждая мелочь, каждый штрих кажется важным, нужным; они не могут выделить главного, основного, существенного.

К тому же патологическая обстоятельность мышления характеризуется весьма малой продуктивностью, зачастую собеседнику непонятно, что именно больной хотел сказать, какой смысл несла его длинная речь.

Персеверация мышления (регееуегаНо в переводе с латинского языка означает «настойчивость, упорство») характеризуется патологическим застреванием, задержкой внимания на одних и тех же представлениях. Внешне данная патология проявляется повторением, зачастую очень продолжительным, одних и тех же фраз или слов. Как правило, данные больные правильно могут ответить лишь на самый первый вопрос врача. При дальнейшей беседе с ними они однообразно повторяют ту же фразу, реплику либо ее часть.

Вербигерация (речевая стереотипия) характеризуется бессмысленным, зачастую ритмическим повторением одних и тех же слов, фраз или их обрывков.

Паралогичному мышлению свойственно отсутствие в мыслительной деятельности логической связи. При этом больные делают такие выводы, которые не только не закономерны, но часто совершенно нелепы. Они могут утверждать, «что не хотят есть и потому не научились играть на скрипке» и т. д.

Резонерство проявляется наклонностью к пустым, зачастую ненужным рассуждениям. Про таких больных обычно говорят – «очень много слов и мало мыслей». Данная патология мышления характеризуется отсутствием конкретики, целенаправленности, малой продуктивностью.

Разорванность мышления характеризуется отсутствием связи в речи больного. Как правило, она представлена отдельными мыслями, даже отдельными словами, в связи с чем речь таких больных окружающим кажется совершенно не понятной, лишенной всякого смысла, зачастую ее называют словесным салатом.

Вышеперечисленные расстройства мышления (паралогич-ное мышление, резонерство и разорванность мышления) являются характерными для шизофрении.

Бессвязность мышления (синоним инкогерентного мышления) характеризуется абсолютной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Кот, телефон, мне очень жарко, березка, всего хорошего». Инкогерентность мышления с первого взгляда может напоминать разорванное мышление, однако главное отличие состоит в том, что разорванное мышление возникает на фоне ясного сознания; инкогерентное мышление всегда является результатом помрачения сознания по типу аментивного синдрома, аменции.

Символическое мышление присуще не только патологическому, но и нормальному мышлению. Оно отражает общепринятые идеи, которые напрямую связаны с той или иной реальной тематикой, такой, как символика гербов, математических знаков, различных символических рисунков в виде сердца, пронзенного стрелой.

Патологический символизм характерен больным шизофренией, данная патология мышления сугубо индивидуальна и полностью непонятна окружающим людям. Символизм таких людей может касаться как отдельных слов, так и общего мышления об окружающем мире, также больной может воспринимать символически и речь окружающих.

Больные с символическим мышлением зачастую придают особый смысл самым простым и обыкновенным вещам, например, желтый цвет обоев в чьей-то квартире символизирует для них то, что в ней живут ненадежные, склонные к изменам люди; слова «хороший аппетит» говорят о том, что этот человек «сживет со света всех ему неугодных».

При более развитых изменениях мышления речь таких больных состоит из одних им понятных символов, зачастую неологизмов (употребление новых, ни на что не похожих словообразований; больной при выражении удовольствия может сказать «блюм-блям», а при недовольстве кем-либо «крыси-брыси»).



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Поделиться ссылкой на выделенное