А. Дроздов.

Полный справочник невропатолога.

(страница 10 из 52)

скачать книгу бесплатно

Также можно исследовать этот рефлекс у сидящего на стуле пациента, попросив его положить пассивно согнутые в межфа-ланговых, лучезапястных, локтевых суставах руки на бедра. Руки должны быть расположены симметрично, а предплечья слегка су-пинированными.

Для случаев, когда нанесение точного удара по сухожилию непосредственно молоточком вызывает затруднения (неопытность врача, анатомические особенности пациента) существует еще один способ. Сначала в локтевом сгибе обследуемого врач большим пальцем левой руки прощупывает сухожилие двуглавой мышцы, прижимая его мякотью концевой фаланги, по которой и следует наносить удар молоточком.

Исследованиерефлекса с сухожилия трехглавой мышцы. Врачу необходимо взять пациента левой рукой за плечо около локтевого сустава. Мускулатура пациента полностью расслаблена, предплечье и кисть свободно свисают, локтевой сустав согнут под прямым углом. Затем наносится удар молоточком по сухожилию трехглавой мышцы.

Утрата какого-либо из перечисленных рефлексов на одной из рук или их неравномерность имеет большое диагностическое значение, так как многие органические заболевания сопровождаются изменениями сухожильных рефлексов. А полное отсутствие данных рефлексов зачастую свидетельствует о врожденной аномалии.

Выявление атаксических расстройств на верхних конечностях. Пальценосовая проба для выявления нарушения координации движений. Пациент должен дотронуться указательным пальцем до кончика носа сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. При атаксии движения больного неловкие, он промахивается, наблюдается интенционное дрожание.

Выявление нарушения статики проводиться с помощью пробы Ромберга: пациент должен стоять со сдвинутыми ногами и вытянутыми вперед руками сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Если больной пошатывается или теряет равновесие, симптом Ромберга положителен.

Исследование брюшных рефлексов

Для дальнейших исследований необходимо обнажение нижней половины тела больного. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, лежа на спине. Брюшная мускулатура расслаблена. Наносимые раздражения должны быть одинаковой силы и быстроты, совершенно симметричные.

Штриховые раздражения наносятся ниже и параллельно нижнему краю реберных дуг – для получения верхних брюшных рефлексов, по прямой горизонтальной линии на уровне пупка – средних брюшных, выше и параллельно пупартовой связке – нижних брюшных рефлексов.

Одним из важных условий является то, что все брюшные рефлексы должны исследоваться парами: верхние с одной и другой стороны тела и далее сверху вниз. Раздражение наносится заостренным предметом от периферии к средней линии длинным, быстрым, легким, поверхностным движением.

Как ранее уже упоминалось, неравномерность рефлексов имеет большее диагностическое значение, нежели полное их отсутствие. Изменение брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного пучка, которое зачастую подтверждает наличие органического заболевания нервной системы.

Среди трудностей, с которыми может столкнуться врач при исследовании брюшных рефлексов, чаще других встречаются:

1) излишняя напряженность;

2) тучность пациента, дряблость брюшной стенки;

3) послеоперационные рубцы.

Если пациент не способен полностью расслабить мышцы брюшного пресса врачу нужно наносить раздражение в момент выдоха, непосредственно перед вдохом.

При излишней тучности и дряблости брюшной стенки может помочь нехитрый прием: врач пальцами левой руки захватывает складку кожи ниже пупка пациента и натягивает кожу живота книзу.

Исследование рефлексов с нижних конечностей

Наиболее постоянными сухожильными рефлексами являются коленные и ахилловы, их неравномерность или полное отсутствие имеет для диагностики большое значение.

При исследовании данных рефлексов соответствующие мышцы должны быть полностью расслаблены, в противном случае полученные рефлексы могут быть заторможены.

Если пациент самостоятельно не может максимально расслабить мышцы, советуем прибегнуть к приему Ендрашека: попросите пациента сцепить согнутые пальцы одной руки с согнутыми пальцами другой и тянуть их в разные стороны.

Можно также отвлечь пациента вопросами, предлагать ему посмотреть наверх, считать и т. п.

Для исследования коленных рефлексов желательно, чтобы пациент находился в лежачем положении и голова больного должна находиться слева от врача. Левой рукой врач приподнимает пассивно расслабленные ноги пациента так, чтобы пятки соприкасались с поверхностью кушетки, а колени были одинаково согнуты под тупым углом. Далее врач наносит удары молоточком (одинаковой силы) ниже коленной чашечки по сухожилию четырехглавой мышцы, сравнивая интенсивность рефлексов, справа и слева.

Для определения подошвенных рефлексов пациент кладет выпрямленные ноги на кушетку, и врач наносит штриховое раздражение (с некоторым нажимом) от пальцев к пятке сначала на одну, а затем на другую подошву. При нормальном рефлексе происходит подошвенное сгибание всех пальцев. При различных органических заболеваниях наблюдается симптом Бабинского – большой палец сгибается в тыльную сторону, а остальные пальцы веерообразно расходятся. Разгибание большого пальца происходит обычно после краткого скрытого периода в замедленном темпе, другие пальцы либо веерообразно расходятся, либо сгибаются.

Также как и изменение брюшных рефлексов, симптом Бабин-ского является признаком поражения пирамидной системы. Помимо них рекомендуется проверить наличие симптомов Бехтерева-Менделя и Россолимо.

Симптом Бехтерева-Менделя – при энергичном прижатии ноги больного к кровати возникает боль по ходу седалищного нерва.

Симптом Россолимо – при коротком ударе по кончикам II–V пальцев стопы со стороны подошвы происходит их сгибание.

Исследование ахилловых рефлексов. Пациенту необходимо встать на колени на кушетку таким образом, чтобы его стопы свисали без напряжения, пациенту следует во что-нибудь упереться руками. Точными ударами одинаковой силы нанести молоточком удары по ахиллову сухожилию обеих ног.

При отсутствии коленных и ахилловых рефлексов больной должен быть срочно направлен на стационарное обследование с применением широкого спектра вспомогательных лабораторных методов диагностики (анализ спинномозговой жидкости, реакция Вассермана, рентгенологическое обследование пояснич-но-крестцового отдела и другие).

Такая необходимость связана с тем, что утрата сухожильных рефлексов нижних конечностей может свидетельствовать о таких поражениях нервной системы, как спинная сухотка (при одновременном расстройстве зрачковых реакций), осложнения после полиневрита, полиомиелита, а также как симптом миелодисплазии (врожденный дефект спинного мозга).

При врожденной арефлексии сухожильные рефлексы обычно отсутствуют и на верхних, и на нижних конечностях. При сохранении рефлексов на верхних конечностях отсутствие коленных и ахилловых рефлексов должно вызвать у врача серьезную настороженность.

Исследование сухожильных рефлексов не ограничивается выяснением наличия рефлексов, определяется также их равномерность. В большинстве случаев неравномерность рефлексов свидетельствует об органических нарушениях центральной или периферической нервной системы.

Поражение пирамидной системы сопровождается односторонним повышением сухожильных рефлексов с односторонними клонусами, наблюдается в сочетании с ослаблением брюшных рефлексов, извращением подошвенного рефлекса.

Исследование координации движений нижних конечностей. Врач оценивает особенности походки пациента, для обнаружения атаксии в нижних конечностях, наблюдаемой при мозжечковых расстройствах, нарушении суставно-мышечного чувства, применяют пяточно-коленную пробу. В положении лежа больной ставит пятку одной ноги на колено другой и проводит пяткой по передней поверхности голени. Если движения больного неловкие, неточные, то можно судить о наличии атаксии нижних конечностей.

Во врачебной практике возникают ситуации, когда произвести детальное обследование не представляется возможным из-за необходимости осмотра большого количества пациентов за ограниченное количество времени: обследование с целью диспансеризации, отбора для санаторно-курортного лечения, работы в поликлинике и прочее.

Справиться с такой задачей помогает специальная программа-минимум, позволяющая сэкономить время на опросе, осмотре и вынести первоначальное заключение.

Данный минимум подходит лишь для тех случаев, когда перед врачом не стоит задача полного клинического исследования нервной системы. Как только обнаруживаются подозрения на заболевание нервной системы, следует переходить к полному всестороннему клиническому исследованию нервной системы. Данная методика построена по типу диалога (вопрос-ответ), пациент должен последовательно выполнять требования врача.

Таблица 2 Схема минимума неврологического обследования


В зависимости от обнаруженных отклонений от нормы больной подвергается более тщательному исследованию в том или ином направлении с применением различных вспомогательных методов обследования.

Дополнительные методы обследования в неврологии

После того как врач ознакомился с жалобами и анамнезом пациента, а также оценил состояние исследуемого при помощи основных методов клинического обследования, по выявленным симптомам ставится предполагаемый диагноз. Для объективного подтверждения диагноза, выяснения этиологии, топики и характера органических изменений проводят дополнительные диагностические исследования.

Даже если диагноз очевиден и устанавливается при осмотре больного, пренебрегать дополнительными методами не следует, так как при доскональном обследовании врач получает истинную картину состояния организма и выбор лечебных мероприятий будет наиболее оправдан.

Для объективной оценки функционирования различных органов и систем организма применяют инструментальные и лабораторные методы исследования. Такая оценка деятельности организма называется функциональной диагностикой, применяется она для ранней диагностики нарушения функций органов, дифференциальной диагностики, оценки эффективности проводимого лечения. Существуют разнообразные методы диагностики: рентгенологическая, радионуклидная, ультразвуковая, электродиагностика и другие. При необходимости (угрожающие жизни состояния, внезапные, кратковременные нарушения функций) проводится непрерывное слежение за некоторыми функциями организма, например, за электроэнцефалограммой. Метод непрерывного слежения за функциями организма называется мониторным наблюдением, которое бывает нескольких видов в зависимости от типа мониторов: следящим, регистрирующим, снабженным сигналом «тревоги» и др.

Наиболее часто в неврологии применяют электроэнцефалографию, электромиографию, ультразвуковую диагностику, существуют различные способы оценки вегетативных функций: исследование потоотделения, динамики частоты пульса и артериального давления при ортостатической пробе, регистрация тремора.

Таким образом, функциональная диагностика является важной частью клинического диагноза, существенно дополняя морфологический, нозологический и топический диагнозы.

Несмотря на стремительное развитие научно-технической базы, на которой основываются многие современные методы неврологического обследования, сохраняет свою диагностическую ценность исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, субокципитальном проколе или вентрикулопункции.

Исследование цереброспинальной жидкости, получаемой при спинномозговой пункции, в ряде случаев позволяет уточнить локализацию патологического процесса, выяснить его характер (сосудистый, воспалительный, травматический, опухолевый), помогает решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, а также оценить проходимость субарахноидального пространства.


Спинномозговая пункция

Для проведения спинномозговой пункции с диагностической или лечебной целью производится введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга.

Спинномозговую пункцию проводит врач. Кроме забора спинномозговой жидкости, для диагностических целей вводятся различные вещества: при проведении пневмоэнцефалографии и мие-лографии в субарахноидальные пространства вводят воздух; для радионуклидной энцефалографии и миелографии вводят радиофармпрепараты, для рентгенологических методов различные рентгеноконтрастные вещества.


Техника проведения спинномозговой пункции

Прокол производят специальной иглой с мандреном в межостистом промежутке. Чаще всего между III и IV или между IV и V поясничными позвонками, потому что в субдуральном пространстве на этом уровне находятся корешки конского хвоста, буквально «плавающие» в спинномозговой жидкости, при этом субарахноидальное пространство расширено, так как от II поясничного до IV крестцового позвонка простирается так называемая конечная цистерна.

Спинномозговую пункцию проводят, уложив пациента на бок, на жесткую поверхность таким образом, чтобы спина была максимально выгнута кзади, а голова при этом прижата к коленям. После пункции пациент должен находиться в покое, лежа на животе 1,5–2 ч, а ближайшие 2–3 суток соблюдать постельный режим.

Иногда после проведения спинномозговой пункции могут возникать нежелательные побочные эффекты: головокружение, головная боль, боль в спине, онемение, лихорадка, тошнота, рвота, судороги, симптомы менингизма, асептического менингита.

Некоторые противопоказания для проведения спинномозговой пункции: угроза или наличие ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, либо в отверстии мозжечкового намета, особенно при внутричерепных травматических гематомах, опухолях и абсцессах височной доли, задней черепной ямки; наличие инфекционного очага вблизи места прокола в виде пролежня или фурункула.


Основные характеристики цереброспинальной жидкости

При макроскопическом исследовании цереброспинальной жидкости обращают внимание на ее цвет, прозрачность, наличие видимых невооруженным глазом примесей.

При микроскопическом анализе исследуется цитоз цереброспинальной жидкости (количество и вид клеток). Учитывая тот факт, что цереброспинальная жидкость в норме стерильна, обнаружение любого рода микроорганизмов расценивается как положительный результат бактериологического анализа.

В норме цереброспинальная жидкость прозрачна, бесцветна, имеет слабощелочную реакцию (рН 7,4–7,6) и плотность – 1,006-1,007.

По химическому составу цереброспинальная жидкость близка составу крови. Около 90 % воды, около 10 % органических и неорганических веществ. Содержание белка 0,1–0,3 г/л. Для диагностики вычисляется белковый коэффициент Кафки (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов), который в норме в среднем равен 1,5. Повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости (гиперпротеинорахия) – важный признак для дифференциальной диагностики. При хронических воспалительных процессах в центральной нервной системе (менингоэн-цефалитах, энцефалитах, арахноидитах различной этиологии) количество белка в период обострения может повышаться до 1–2 г/л.

В норме количество клеток в цереброспинальной жидкости не превышает 3–4 в 1 мкл. Обычно в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клетки мозговых оболочек и эпендимы желудочков головного мозга, лимфоциты.

Воспалительные процессы, возникающие в центральной нервной системе, неизбежно сопровождаются повышенным содержанием в цереброспинальной жидкости клеток определенного рода. Данное явление получило название плеоцитоз (лимфоцитарный, нейтрофильный).

Для дифференциальной диагностики особенное значение имеет соотношение содержание белка и количества клеток в цереброспинальной жидкости.

Клеточно-белковая диссоциация, характеризующаяся нормальным содержанием белка при плеоцитозе различной степени, наблюдается при менингитах, ранних стадиях нейроси-филиса.

Белково-клеточная диссоциация, характеризующаяся повышенным содержанием белка при нормальном цитозе или умеренном плеоцитозе, вкупе с ксантохромией цереброспинальной жидкости, наблюдается при ограниченном спинальном арахноидите, опухолях спинного мозга.

Исследование состава электролитов цереброспинальной жидкости также имеет определенное диагностическое значение. Например, при менингитах происходит снижение концентрации хлоридов, а для дегенеративно-дистрофических заболеваний центральной нервной системы характерно ее повышение.

По показаниям проводят также оценку проходимости субарах-ноидального пространства.


Рентгенологические методы исследования

В диагностике заболеваний нервной системы важную роль играют методы рентгенологического исследования: бесконтрастные (рентгенография) и с применением рентгеноконтрастных веществ (ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, спондилография, томография и др.).

Рентгенологическое исследование основывается на получении и анализе рентгеновского изображения интересующих частей тела.

Контрастность изображения при рентгенодиагностике обусловлена разницей оптической плотности соседних участков изображения на рентгенограмме или разницей яркости свечения флуоресцентного экрана. Контрастность получаемого изображения возникает благодаря тому, что различные ткани организма отличаются друг от друга химическим составом и плотностью и по-разному поглощают рентгеновское излучение.

Но не всегда рентгенологическое исследование можно провести без предварительной подготовки, так как естественная контрастность некоторых органов может быть недостаточна для проведения диагностики. В таких случаях прибегают к искусственному контрастированию. Вводимые для этой цели рентгено-контрастные вещества могут поглощать излучение значительно сильнее – рентгенположительные (рентгенпозитивные) или, наоборот, в значительно меньшей степени – рентгеноотрицатель-ные (рентгенонегативные). Рентгеноположительными веществами в основном являются жидкие или твердые вещества. Чаще всего используются жидкие препараты органических соединений йода или препараты йодированных масел. Для миелографии используют в основном этиотраст (синоним миодил), относящийся к первой группе и дуролиопак, относящийся ко второй группе (его также используют при вентрикулографии).

Рентгеноотрицательными являются газы: воздух, кислород, закись азота, двуокись углерода. При ведении рентгеноотрица-тельных веществ создается прозрачный фон, что облегчает обнаружение патологических образований. Возможно одновременное применение рентгеноположительных и рентгеноотрица-тельных веществ при так называемом двойном контрастировании. При сочетании рентгенологического и радионуклидного исследования применяются радиоактивные рентгеноконтраст-ные средства.

Существует несколько групп рентгенологических методов. Общие рентгенологические методы:

1) частные;

2) специальные.

В группу общих рентгенологических методов относят рентгеноскопию и рентгенографию.

Частные методы (например, томография) проводятся с применением особых приемов и технических средств. К специальным методам (например, ангиографии) прибегают в случаях, когда необходимо изучение определенной системы, отдельного органа или его части. Специальные методы проводят с применением искусственного контрастирования.


Миелография

Данный метод рентгенологического исследования спинного мозга проводят после введения рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное пространство. Как ранее упоминалось, в качестве рентгенопозитивных веществ применяются специально предназначенные для этого метода йодированные препараты. Возможно проведение миелографии с применением рентгено-негативных веществ – кислорода, закиси азота.

Данный метод позволяет диагностировать опухоли спинного мозга и его оболочек, сращения при арахноидитах, грыжи межпозвоночных дисков.

Для выяснения наиболее точной топики патологического процесса используют радиоизотопную миелографию. Радиофармпрепарат вводят в субарахноидальное пространство путем спинномозговой пункции и регистрируют его распределение при помощи сканера или у-камеры.


Пневмоэнцефалография

Для проведения данного рентгенологического исследования требуется введение в желудочки и подпаутинное пространство головного мозга рентгенонегативного вещества (кислорода, углекислого газа, закиси азота).

В настоящее время этот метод применяется редко в связи с развитием компьютерной томографии, ангиографии, которые при меньшей инвазивности дают больший объем информации.


Томография

Томография является методом рентгенологического исследования, который позволяет послойно рассмотреть интересующую область. Послойные рентгеновские снимки получают при помощи специализированной аппаратуры – томографа. Рентгеновская установка также может быть снабжена томографической приставкой.

Послойное отображение состояния органов и тканей на томограммах достигается за счет особой методики проведения рентгенологического исследования. Рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой соединяются между собой посредством жесткой системы и приводятся в движение в противоположных направлениях, в результате чего на томограмме четко видны только те детали исследуемой области, которые находятся в плоскости оси движения трубки. Именно этот факт «отсеивания» части деталей исследуемой области выгодно отличает томограммы от обычных рентгенограмм, на которых на плоскостном снимке суммарно отображается вся толща исследуемой области.

Возможно также сочетание томографии и других методов рентгенологического исследования, что, несомненно, позволяет повысить диагностическую ценность данного метода.



скачать книгу бесплатно

страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Поделиться ссылкой на выделенное