скачать книгу бесплатно
Ветеринарная анестезиология
Регула Бетшарт-Вольфенсбергер
Анатолий Александрович Стекольников
Андрей Юрьевич Нечаев
Учебное пособие разработано по специальности «Ветеринарная анестезиология», которая бурно развивается за рубежом, но не сформировалась в отечественной ветеринарии.
В пособии последовательно раскрываются общие и частные вопросы анестезиологической защиты животных с учетом зарубежного и отечественного опыта, освещены основные принципы анестезиологического обеспечения с описанием современных лекарственных препаратов. Отдельное внимание уделено нормативно-правовым актам, регламентирующим…
Анатолий Стекольников, Регула Бетшарт-Вольфенсбергер, Андрей Нечаев
Ветеринарная анестезиология
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
ДКИ – длительная капельная инфузия
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КРС – крупный рогатый скот
КЩБ – кислотно-щелочной баланс
МРС – мелкий рогатый скот
НЛА – нейролептаналгезия
ОКН – острая кишечная непроходимость
ССС – сердечно-сосудистая система
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭА – эпидуральная анестезия
ASA – (American society anesthesiologists) американское общество анестезиологов
AV-блокада – атриовентрикулярная блокада
ВА – (balаnced anesthesia) сбалансированная анестезия
ВЕ – дефицит буферных оснований
СОХ – циклооксигеназа
IPPV – (intermittent positive pressure ventilation) ИВЛ с перемежающимся положительным давлением
МАС – (minimum alveolar concentration) минимальная альвеолярная концентрация
NMDA-рецептор – N-метил-D-аспартатный рецептор
Р
СО
– напряжение углекислого газа крови
Р
О
– напряжение кислорода крови
РСV – (packed cell volume) гематокрит
PEEP – (positive end expiratory pressure) ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха
TIVA – (total intravenous anesthesia) тотальная внутривенная анестезия
ВВЕДЕНИЕ
Полноценное анестезиологическое обеспечение является основой успешного проведения оперативных вмешательств и помогает более квалифицировано проводить противошоковую терапию в условиях ветеринарных клиник и при оказании первой экстренной помощи животным в критических состояниях.
Цель предлагаемого пособия по общим и частным вопросам анестезиологического обеспечения – раскрыть возможности для создания оптимальных условий работы хирурга и анестезиологической защиты отдельных видов животных.
До сих пор в отечественной ветеринарной хирургии существует неоправданное стремление проводить подавляющее большинство операций под каким-либо одним излюбленным видом анестезии, предпочитая этот один метод обезболивания всем остальным. Противопоставление местного обезболивания общему, ингаляционной анестезии неингаляционной неправомерно, тогда как правильный, отвечающий современным требованиям выбор анестезии может быть осуществлен при соблюдении основного принципа обезболивания – многокомпонентности.
Учебное пособие предлагает от упрощенного толкования понятия «наркоз» и «анестезия» перейти к более строгому и индивидуальному отношению к предоперационному обследованию животного, выбору фармакологических средств, оценке функционального состояния его систем и органов во все периоды оказания анестезиологического пособия, профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
Возможно, не со всеми изложенными в пособии рекомендациями можно согласиться, но хочется думать, что полученная информация послужит толчком к изложению своей собственной, более правильной концепции и конкретной линии поведения в каждом конкретном случае.
Деловые критические замечания, дополнения, советы и пожелания к исправлению имеющихся промахов будут приняты с искренней благодарностью.
РАЗДЕЛ 1.ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ГЛАВА 1
ПОДГОТОВКА К ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
Перед каждым оперативным вмешательством (малым или обширным, плановым или экстренным) необходимо выбрать вид анестезии. Адекватность выбранного метода с учетом индивидуальных особенностей и состояния животного (пациента), характера и продолжительности оперативного вмешательства определяется задачей устранения или сведения к минимуму всего, что может вызвать осложнения во время общей анестезии или в ближайший послеоперационный период. Решение этой задачи начинается с подготовительного периода, включающего диагностические и лечебно-предупредительные мероприятия.
1.1. Диагностические и лечебно-предупредительные мероприятия
Диагностические и лечебно-предупредительные мероприятия включают: предоперационные исследования; определение операционно-анестезиологического риска; беседу с владельцем животного; специальные меры, улучшающие общее состояние пациента; воздержание от кормления; постановку внутривенного катетера.
1.1.1. Предоперационные исследования
Предоперационные исследования позволяют избежать многих осложнений. Проще и надежней затратить время на установление сопутствующей патологии перед операцией, чем столкнуться с ней внезапно во время операции. Данные анамнеза, осмотра, аускультации сердца и грудной полости должны быть дополнены функциональными и лабораторными исследованиями, позволяющими объективно оценить исходное состояние органов и систем животного. Ценность этих исследований определяется возможностью получить базовую информацию для проведения сравнительного анализа с данными, полученными во время и после оперативного вмешательства. Такой сравнительный анализ позволяет оценить функциональное состояние жизнеобеспечивающих систем на различных этапах оперативных вмешательств и при необходимости проводить адекватную коррекцию с учетом индивидуальных особенностей организма животного.
Различный подход к объему предоперационного исследования в зависимости от состояния, возраста и неотложности операции предполагает разделение животных на три группы.
I. Здоровое животное.
Перед обычным вмешательством необходимо составить анамнез; провести клинические исследования температуры, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, времени наполнения капилляров, аускультацию сердца и грудной полости.
II. Здоровое старое животное (собака старше 10 лет и кошка старше 12 лет).
Перед операцией исследуется как здоровое животное I группы, но дополнительно измеряется гематокрит, протеин плазмы, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, содержание Na
,K
,Ca
,показатели кислотно-щелочного баланса и газов крови.
III. Прочие (например, животные при неотложных состояниях, с тяжелым общим состоянием) и все животные перед операцией по экстренным показаниям.
Животные III группы исследуются как все здоровые старые животные, но дополнительно – в зависимости от причины заболевания – рентген грудной клетки, ЭКГ, обзорный рентген брюшной полости и т. д.
1.1.2. Определение операционно-анестезиологического риска
Любая хирургическая операция является стресс-фактором для животного, и конечный результат любой операции зависит не только от течения процессов заживления операционной раны, но и от возможности организма справиться с психоэмоциональным напряжением, преодолеть нарушения, развившиеся вследствие основного заболевания, сложности хирургического вмешательства или побочных действий выбранного способа анестезии.
Несмотря на достижения в ветеринарной хирургии и широкий выбор фармакологических средств, используемых при анестезиологическом обеспечении, задача по поиску адекватной защиты организма животного от стрессовых ситуаций требует своего решения.
Нерациональное использование анестетиков ослабляет компенсаторно-защитные механизмы функциональных систем животного (пациента) и способствует возникновению гомеостатических нарушений. Сложившееся положение нашло отражение в системе оценки степени операционно-анестезиологического риска. Основной целью такой оценки является сведение до минимума летальности во время проведения анестезии, операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Мнения большинства авторов относительно классификации степеней риска совпадают. Основными критериями оценки являются соматическое состояние животного и тяжесть оперативного вмешательства.
Для выбора надежных и информативных методов оценки операционного и анестезиологического риска предлагается объективизировать и формализовать понятие «тяжесть соматического состояния пациента» с учетом функциональных резервов организма животного. Оно основывается на данных клинических, инструментальных и лабораторных исследований, учете сопутствующих заболеваний и определении функциональных резервов организма животного.
Такой подход позволяет ветврачу оценить свои возможности перед проведением операции и анестезии, предпринять все необходимые меры по коррекции функциональных нарушений органов и систем больного животного. Для прогнозирования операционного риска предлагается формула:
Из формулы следует, что операционный риск тем ниже, чем менее травматична операция и меньше вред, нанесенный анестезией, и чем выше функциональные резервы организма животного.
В табл. 1 представлена система оценки состояния животного перед анестезией согласно классификации ASA – American Society Anesthesiologists (Американского общества анестезиологов).
Поскольку практически невозможно учесть все факторы риска оперативного лечения и выбранного вида анестезии, предлагаемые системы его оценки в ветеринарной хирургии носят достаточно условный характер. В каждом конкретном случае риск зависит не только от вышеперечисленных факторов, но и от квалификации врача, оснащения анестезиологической и лабораторной техникой и фармакологическими средствами.
Для снижения операционного риска необходимо обеспечить атравматичность операции, минимизировать осложнения при анестезии, проводить мониторинг функций жизнеобеспечивающих систем.
Таблица 1
Определение общего состояния животного перед анестезией (классификация по ASA)
При отсутствии выраженных нарушений соматического состояния пациента проведение незначительных по объему операций выполняется, как правило, под неингаляционной анестезией. С возрастанием степени операционного риска при выборе вида общей анестезии предпочтение отдается ингаляционному наркозу как наиболее безопасному и управляемому. Существует обоснованное мнение, что последний позволяет постоянно контролировать уровень анестетика в организме, обеспечивает быстрый и относительно легкий период пробуждения даже после нескольких часов анестезии (табл. 2).
Таблица 2
Выбор вида анестезии в зависимости от степени тяжести* соматического состояния
*Степени тяжести операционных расстройств:
I – отсутствие системных расстройств;
II – умеренные системные нарушения;
III – тяжелые системные нарушения;
IV – крайне тяжелые системные нарушения;
V – необратимые системные нарушения.
При выборе метода анестезии необходимо учитывать вид животного, его реакцию на травму, функциональные резервы организма, характер и продолжительность оперативного вмешательства. Например, для наложения швов на рану лошади в большинстве случаев прибегают к седации и дополняют ее местной анестезией. При аналогичном вмешательстве у кошки наиболее часто применяется кратковременная инъекционная анестезия, например ацепромазин с кетамином. Если планируется хирургическое вмешательство длительностью более 1 ч, то, как правило, пациента оперируют под ингаляционной анестезией.
1.1.3. Беседа с владельцем животного
Результаты предоперационного исследования, объективный анализ физиологических параметров и степени их отклонений от нормальных величин позволяет провести деонтологическую работу с владельцами животного, реально оценив состояние их питомца и перспективы дальнейшего развития заболевания. Важно обоснованно объяснить владельцу степень риска анестезии и появление возможных осложнений у пациента. При необходимости провести дополнительное обследование, принять специальные меры, улучшающие состояние животного, например приступить к проведению дезинтоксикационной терапии при симптомах перитонита.
1.1.4. Подготовка желудочно-кишечного тракта
Подготовка желудочно-кишечного тракта предусматривает обязательное соблюдение животным голодной диеты перед общей анестезией. Общая анестезия должна проводиться у животного натощак. Последний прием воды должен быть не позже, чем за 3 – 4 ч до анестезии. Совершенно недопустимо накануне операции употребление молока и корма, который застаивается в желудке. Любое воспалительное заболевание, как и оперативное вмешательство, вызывает парез желудочно-кишечного тракта, и принятый корм и желудочный сок дольше обычного задерживаются в желудке. Соблюдение голодной диеты необходимо по следующим причинам:
– полный желудок животного препятствует дыханию во время общей анестезии. При положении животного на спине дополнительно затрудняется приток венозной крови к сердцу;
– уменьшается вероятность того, что у животного при введении в наркоз или при пробуждении возникнет рвота и аспирация;
– опасность рефлюкса и аспирации у жвачных и лошадей становится меньше;
– реже вероятность тимпании у жвачных.
Рвота и регургитация – опасные осложнения общей анестезии. Животные, которые не находились на голодной диете и оперируются по экстренным показаниям, должны сразу после введения в наркоз подвергаться интубации. У таких пациентов недопустимо применение анестетиков, вызывающих выраженную стадию возбуждения (закись азота).
Соблюдение голодной диеты у новорожденных и молодых животных затруднительно. Они могут находиться без кормления очень непродолжительное время, так как в противном случае у них может развиться опасная для жизни гипогликемия, поэтому анестезия новрожденных животных требует особого внимания.
Перед операцией рекомендуется очистить прямую кишку клизмой и выпустить мочу катетером, чтобы во время анестезии, когда сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря расслабляются, избежать непроизвольной дефекации и мочеиспускания.
